Японская классификация регионарных лимфатических узлов желудка

2.4.3. Японская классификация лимфоузлов

В настоящее время все большей популярностью для рака пищевода пользуется классификация регионарных и отдаленных групп лимфоузлов Японского общества по изучению заболеваний пищевода (JSED, 1978-2004). Эта классификация едина для опухолей пищеварительного тракта. 9-я редакция (2004 год) выделяет следующие группы лимфатических узлов: абдоминальные лимфоузлы, поверхностные шейные лимфоузлы, глубокие шейные лимфоузлы, грудные и средостенные лимфоузлы (рис. 49).

Абдоминальные лимфоузлы. 1  правые паракардиальные; 2  левые паракардиальные; 3  вдоль малой кривизны; 4  вдоль большой кривизны; 5  супрапилорические; 6  инфрапилорические; 7  левой желудочной артерии; 8  общей печеночной артерии; 9  чревного ствола; 10  ворот селезенки; 11  селезеночной артерии; 12  гепатодуоденальной связки; 13  ретропанкреатические (позади головки поджелудочной железы); 14  по ходу верхних брыжеечных сосудов; 15  по ходу средних толстокишечных сосудов; 16  по ходу брюшной аорты; 17  по передней поверхности головки поджелудочной железы; 18  по нижнему краю поджелудочной железы; 19  поддиафрагмальные; 20  пищеводного отверстия диафрагмы.

Поверхностные шейные лимфоузлы. 100-spf  поверхностные лимфоузлы шеи; 100-sm  подчелюстные лимфоузлы; 100-tf  лимфоузлы шейного отдела трахеи; 100-ас  лимфоузлы добавочного нерва.

Глубокие шейные лимфоузлы. 101  шейные параэзофагеальные; 101-uр  верхние  выше бифуркации сонной артерии; 101-mid  средние  от перстневидного хряща до бифуркации сонной артерии.

Рис. 49. Японская классификация лимфатических узлов.

Грудные и средостенные лимфоузлы. 102  верхние парафарингеальные; 103  надключичные; 104  верхние параэзофагеальные; 106  грудные паратрахеальные лимфоузлы (106-rес L  левого возвратного нерва; 106-rес R  правого возвратного нерва; 106-рrе  претрахеальные; 106-tb L  левые трахеобронхиальные; 106-tb R  правые трахеобронхиальные); 107  бифуркационные; 108  средние параэзофагеальные; 109  ворот легкого; 110  нижние параэзофагеальные; 111  наддиафрагмальные; 112  лимфоузлы заднего средостения (112-ао  по ходу нисходящей аорты и грудного протока; 112-pul  легочной связки; 113  артериальной (боталовой) связки; 114  переднего средостения).

Согласно действующей NM-классификации рака пищевода (по UICC, AJCC), регионарными считаются все лимфатические узлы средостения, а в брюшной полости  лимфоузлы групп 1, 2, 3, 7.

Шейные лимфатические узлы (рис. 50) делят на глубокие и поверхнос­тные. Шейные претрахеальные лимфоузлы располагаются от подъязычной кости до левой брахицефалической вены, впе­реди трахеи, включая предгортанные лимфоузлы.

Рис. 50. Топографическая анатомия лимфоколлекторов пище­вода в шейно-надключичной области

Шейные параэзофагеальные лимфоузлы включают также шейные паратра-хеальные и лимфоузлы возвратных нервов. Латеральной их грани­цей является влагалище сонной артерии. Глубокие лимфоузлы рас­полагаются по ходу общей сонной артерии и внутренней яремной вены. Надключичные лимфоузлы локализуются в надклю­чичных ямках, от нижнего края перстневидного хряща до ключиц, включая нижние глубокие шейные лимфоузлы; медиальной их гра­ницей является влагалище сонной артерии.

Источник

Перфоративные и кровоточащие язвы желудка с подозрением на малигнизацию: выбор объема операции

Ключевыми вопросами в определении принципиальной возможности проведения онкологически радикальных вмешательств при подозрении на малигнизацию кровоточащих или перфоративных язв желудка являются: возможность расширенной операции при кровотечении или перитоните, необходимый и достаточный объем резекции, минимально допустимый объем лимфаденэктомии. Обсуждая вопрос о тяжести состояния пациентов с кровоточащей язвой (?), допускающей проведение расширенной операции, следует сразу же подчеркнуть, что некорригированная кровопотеря, продолжающееся кровотечение и, особенно, его рецидив, преклонный возраст больного и выраженная сопутствующая патология исключают выполнение у таких пациентов онкологически радикальных операций. Очевидно, что в данной ситуации вопросы лечебной тактики и главный из них – определение оптимальных сроков вмешательства – имеют первостепенное значение. Как указывалось выше, именно дифференцированная лечебная тактика при ОГДЯК на основании прогнозирования рецидива кровотечения и объективной оценки тяжести состояния больного предполагает проведение операции в оптимальные сроки (в безрецидивный период) и при адекватно корригированных нарушениях гомеостаза, что и определяет возможность выполнения резекционных вмешательств в данной ситуации. Хотим еще раз подчеркнуть, что предполагаемая к проведению в неотложном порядке операция большого объема облигатно требует полной компенсации волемических и гемических расстройств (критерии адекватности предоперационной подготовки – см. выше). Даже при наличии признаков неустойчивого гемостаза необходимо пролонгирование безрецидивного периода средствами эндоскопического гемостаза до окончания предоперационной подготовки.

При перфорации подозрительных на злокачественные язв желудка, факторами, исключающими возможность проведения онкологически радикальной операции, являются: признаки СПОН, гнойный характер перитонита, МИП выше 20, IV – V степень операционно-анестезиологического риска. При отсутствии указанных факторов и среднетяжелом состоянии пациента имеющиеся при фибринозном перитоните в любом случае интоксикация и волемические нарушения подвергаются коррекции в ходе кратковременной интенсивной предоперационной подготовки, что делает возможным проведение расширенных резекционных вмешательств при предполагаемом злокачественном характере перфоративной язвы. Тем не менее, окончательное решение о возможности расширения объема операции при ПГДЯ принимается на основании интраоперационной оценки характера и распространенности перитонита.

В противоположность распространенной во второй половине XX столетия точке зрения о необходимости тотальной гастрэктомиии при любой распространенности злокачественного процесса в желудке, в настоящее время имеются объективные доказательства того, что радикальность в большей степени зависит не от объема резекции, а от качества выполненной лимфаденэктомии и того, что результаты субтотальной резекции желудка с адекватной лимфаденэктомией ничуть не хуже результатов гастрэктомий. Кроме того, непосредственные (осложнения и летальность) и отдаленные (нарушение пищеварения и обмена) результаты гастрэктомий принципиально хуже таковых для субтотальной резекции. Учитывая, что в подтвердившиеся подозрения злокачественного характера кровоточащих или перфоративных язв в большинстве случаев оказываются либо локусами малигнизации в каллезной язве, либо изъязвленной опухолью с приподнятыми краями (II тип по Borrmann), опухолевая инфильтрация желудочной стенки распространяется на незначительное расстояние. Из этого следует возможность проведения при данном типе опухоли резекции с верхней границей, проходящей не более чем на 5 см проксимальнее пальпаторно определяемой границы опухоли. На практике это означает, что объем субтотальной резекции будет являться достаточным при локализации малигнозированной язвы или изъязвленной опухоли в антральном отделе, в нижней и, частично, средней трети тела желудка. При расположении подозрительной на злокачественную язвы в верхней трети тела и выше радикальным объемом операции будет являться гастрэктомия (возможность ее проведения в экстренной ситуации составляет предмет отдельной дискуссии и в данной работе не обсуждается). При наличии выраженного инфильтративного компонента (инфильтративно-язвенная форма рака, III тип по Borrmann), когда проксимальная граница резекции должна проходить не менее, чем на 10 см проксимальнее верхнего края опухоли, субтотальное удаление желудка возможно только при локализации процесса ниже угла желудка, то есть в антральном отделе. Таким образом, преимущественная локализация кровоточащих и перфоративных язв в антральном отделе желудка определяют возможность, при подозрении на злокачественный характер язвы, проведения адекватного с точки зрения радикальности (R0) оперативного вмешательства – субтотальной резекции желудка. C. Wu et al. (2003) указывают, что радикальность субтотальной резекции определяется полным удалением малой кривизны и расширенной лимфаденэктомией. В противоположность широко распространенному мнению о невозможности завершения выполненной по онкологическим показаниям субтотальной резекции гастро-дуоденоанастомозом и необходимости реконструкции только по Бильрот-II авторы, предметно занимающиеся изучением хирургии рака желудка (А.Ф. Черноусов, 2004; Yokota T., 2003; Maruyama K., 1985), аргументированно указывают на безосновательность подобных предубеждений. При правильно проведенной встречной мобилизации желудка и ДПК гастро-дуоденоанастомоз формируется без особых технических затруднений. По данным тех же авторов частота выполнения при дистальном раке субтотальных резекций желудка по Бильрот-I в некоторых японских клиниках достигает 70%. Предубеждение против резекции желудка по Бильрот-I при дистальном раке (и необходимость формирования гастро-энтероанастомоза только по методу Бальфура) некоторые хирурги оправдывают некой гипотетической возможностью возникновения в отдаленном периоде непроходимости вследствие компрессии ДПК или отводящей петли при резекции по Ру увеличенными регионарными лимфоузлами при их метастатическом поражении. Мы не смогли найти доказательств данной гипотетической возможности как в классических, так и в современных работах. Более того, указанная позиция нам представляется психологически связанной с отсутствием у хирурга стремления к выполнению радикального вмешательства, что объяснимо, в лучшем случае, некой «онкологической обреченностью». Отношение некоторых коллег к прогрессированию опухолевого процесса как к неизбежному и фатальному злу является исключительно личной прерогативой каждого и не должно служить объективной предпосылкой к отказу от выполнения принятого как во всем мире, так и в специализированных отечественных клиниках объема операции при дистальном раке желудка – субтотальной резекции с регионарной лимфаденэктомией.

Несмотря на то, что онкологами постулируется облигатная необходимость выполнения лимфаденэктомии желательно в максимально возможном объеме, предусматривающим лимфодиссекцию D3, возможность расширения неотложной операции диссекцией периваскулярных клетчаточных пространств, включая аорто-кавальный промежуток, должна рассматриваться с позиций здравого смысла. А именно – с позиций эффективности и безопасности. Безусловно, само по себе удаление лимфатических узлов и периваскулярной клетчатки не является экзогенным воздействием, сопоставимым по влиянию на организм, например, с полным удалением желудка. Однако, сама продолжительность лимфодиссекции D2 – D3, сравнимая по времени с основным этапом операции, длительность послеоперационной лимфорреи, потенциальный риск возникновения острого панкреатита, абсцессов при недренируемых скоплениях лимфы являются весьма существенными факторами, ограничивающими применение лимфаденэктомии в хирургии вообще, и в неотложной хирургии – особенно. Тем не менее, лимфаденэктомия в объеме не менее D2, по мнению большинства исследователей, является в настоящее время обязательным условием радикального вмешательства при раке желудка любой локализации (А.Ф. Черноусов, 2002; М.И. Давыдов, 2001; В.И. Чиссов, 1996; Sasako M., 1997). При этом позитивный эффект лимфаденэктомии проявляется не только при наличии макро- и микроскопически определяемых метастазов в регионарные лимфоузлы, поскольку у значительной части пациентов (по T. Okamura, 1988 – до 20%) с гистологически неизмененными лимфоузлами методами иммуногистохимии в них выявляются микрометастазы. Клиническая эффективность лимфаденэктомии в настоящее время (как при N0, так и при N1-N2) является твердо установленным фактом. Не ставя себе целью подробное рассмотрение данной проблемы, приведем лишь наиболее яркие доказательства. Так, D. Roukos (1998) продемонстрировал, что, увеличивая количество радикально оперированных больных на 25%, лимфаденэктомия D2 увеличивает 5-летнюю выживаемость при N0 до 71%, при N1 – до 53%, при N2 – до 17%. По данным F. Crucitti (1997) после лимфаденэктомии D1 5-летняя выживаемость составила 41,5%, после лимфаденэктомии D2 – 66,3%. Наилучшие результаты в плане 5-летней выживаемости после лимфаденэктомии D2 характерны для групп пациентов со II и IIIа стадиями рака желудка.

Не менее актуальным является обсуждение вопроса о непосредственных результатах лимфаденэктомии D1 и D2 в сравнении. Данные как японских (M. Sasako, 1997), так и европейских исследователей (J. Siewert, 1998) показывают, что достоверных различий в частоте послеоперационных осложнений (кровотечения, несостоятельности анастомозов, абсцессы, острый панкреатит) при диссекциях D1 и D2 нет. А.Ф. Черноусов и соавт. (2004) приводят данные о том, что расширение объема лимфодиссекции с D1 до D2 и даже D3 при субтотальной резекции желудка не влечет за собой статистически значимого увеличения числа послеоперационных осложнений и летальности. Тем не менее, те же авторы справедливо указывают, что расширенная (D3) лимфаденэктомия несет с собой большую операционную травму, снижает репаративные способности организма больного, длиться значительно дольше операции в стандартном объеме, что, в свою очередь, крайне негативно сказывается как на пациенте, так и на хирурге (усталость, снижение внимания и т.д.). Поэтому, учитывая и недостаточно четко сформулированные показания к лимфаденэктомии D3, и неоднозначность ее отдаленных результатов, применение операции в таком объеме в неотложной хирургии (тем более при подозрении на онкопроцесс) вряд ли целесообразно.

Согласно классификации регионарных лимфоузлов желудка по Japanese Research Society for Gastric Cancer при дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D1 удаляются следующие группы лимфоузлов: правые паракардиальные (№1), малой кривизны (№3), левые желудочно-сальниковые (№ 4sb), правые желудочно-сальниковые (№4d), надпривратниковые (№5), подпривратниковые (№6). При дистальной субтотальной резекции желудка с лимфаденэктомией D2, помимо указанных групп удаляются лимфоузлы: левой желудочной артерии (№7), передние общей печеночной артерии (№8а), чревного ствола (№9), проксимальные селезеночной артерии (№10р), левые гепатодуоденальной связки (№12а).

Классификация метастазов в регионарные лимфоузлы (N1 – N3, M1) при локализации опухоли в антральном отделе и теле желудка по JRSGC.

Регионарные лимфоузлы желудка

Источник

Ультразвуковая томография в комплексной дооперационной диагностике распространенности рака желудка

УЗИ аппарат RS85

Революционные изменения в экспертной диагностике. Безупречное качество изображения, молниеносная скорость работы, новое поколение технологий визуализации и количественного анализа данных УЗ-сканирования.

Введение

В настоящее время, несмотря на современные возможности диагностики, рак желудка сохраняет лидирующие позиции в структуре злокачественных новообразований во всем мире. На долю рака желудка приходится половина опухолей желудочно- кишечного тракта. Частота рака желудка у лиц 20-30 лет составляет 3%, возраст большинства больных превышает 50 лет, при этом заболеваемость удваивается с каждым следующим десятилетием. Рак желудка является второй по частоте формой злокачественных новообразований. Ежегодно в мире регистрируются 876,3 тыс. новых случаев (8,7% среди всех злокачественных новообразований, без учета немеланомных новообразований кожи) и 646,6 тыс. случаев смерти от этого заболевания (10,4% в структуре умерших от рака). Не вызывает сомнения тот факт, что неудовлетворительные результаты лечения рака желудка в значительной степени связаны с его поздней диагностикой. Усовершенствование методов диагностики, в частности их сочетание, по-прежнему является актуальной проблемой, требующей решения.

Для осмотра абдоминального сегмента пищевода применялось полипозиционное сканирование из эпигастральной области, правого подреберья и межреберных промежутков. При продольном, поперечном и косом положениях датчика под мечевидным отростком грудины, используя левую долю печени как акустическое окно, на глубоком вдохе хорошо визуализировались абдоминальный сегмент пищевода и область кардиоэзофагиального перехода. При этом оценивались толщина стенки, наличие анатомической дифференциации слоев стенки, протяженность поражения, наличие увеличенных паракардиальных лимфатических узлов.

Трансабдоминальное УЗИ проводилось стандартно. Для получения изображения желудка осуществляли множественные поперечные, косые и продольные сечения в эпигастральной и околопупочной областях, в левом подреберье в положении на спине, на левом боку, на правом боку, сидя. УЗИ проводилось с использованием технологии панорамного сканирования, высокочастотных датчиков и контрастирования желудка жидкостью. Полипозиционное УЗИ желудка выполнялось при трасабдоминальном сканировании датчиком на разных частотах (2-7 МГц) в два этапа: натощак и при контрастировании желудка жидкостью.

В норме незаполненный желудок на поперечном сечении определяется как овальная структура с гипоэхогенным ободком (соответствует стенке желудка) и эхогенным просветом (складки слизистой оболочки). При использовании современной высокоразрешающей ультразвуковой аппаратуры у 56% пациентов удавалось визуализировать пятислойную структуру стенки не заполненного жидкостью желудка. Особое внимание уделялось толщине и равномерности стенок желудка. Толщина его стенок в норме не превышала 5 мм.

При выявлении патологических изменений в стенке желудка исследование дополнялось сканированием на высоких частотах (7-9 МГц), которое позволяло более детально изучить стенку органа, однако его применение (даже при использовании режима тканевой гармоники) ограничено у пациентов с избыточной массой тела. Прицельное сканирование высокочастотным датчиком дало также возможность с большей вероятностью диагностировать метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов. Методика панорамного сканирования позволила определить протяженность опухолевого поражения стенки желудка.

При этом оценивались: 1) наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак и симптома «поражения полого органа»; 2) контуры желудка; 3) толщина и анатомическая дифференциация слоев стенки; 4) соотношение стенки желудка с прилежащими тканями и органами; 5) состояние регионарных лимфатических коллекторов.

Наличие жидкого содержимого в полости желудка натощак указывало на явления стеноза просвета выходного отдела желудка. При поражении стенки желудка на всю глубину и выходе опухолевого процесса на серозную оболочку отмечались бугристость контура органа и неравномерность ее утолщения. Характер утолщения стенки непостоянен (по нашим наблюдениям, оно составляет около 18 мм при инфильтративной форме роста), стенка может быть утолщена неравномерно. Анатомическая дифференциация слоев стенки нарушена, стенка представляет собой гипоэхогенную структуру. При распространенном раке желудка опухолевая инфильтрация может распространяться на прилежащие ткани, а также на поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку.

Карциноматоз брюшины может иметь несколько типов ультразвуковых изображений: наиболее часто очаги карциноматоза визуализируются на фоне асцита в виде гиперэхогенных образований с ровными или неровными контурами, расположенных на париетальной и/или висцеральной брюшине. При другом типе поражения наблюдается прерывистость контура париетальной брюшины или ее локальное утолщение.

Контролем в оценке распространенности опухолевого процесса послужили результаты эндоскопических способов диагностики, включая эндоскопическое УЗИ, данные хирургического вмешательства и патоморфологических исследований.

При инфильтративной форме роста опухоли наличие жидкого содержимого определялось в 29 случаях (при сужении выходного отдела желудка менее 2,2 см), наружный контур желудка на уровне поражения был неровым, бугристым у 26 пациентов, причем в 24 случаях отмечен выход опухолевого процесса за пределы стенки. Утолщение стенки и нарушение дифференциации слоев на участке поражения имели место во всех наблюдениях. У 5 пациентов выявлено распространение опухоли на абдоминальный сегмент пищевода. Метастатическое поражение парагастральных лимфатических узлов обнаружено в 19 случаях. При экзофитной форме роста жидкое содержимое определялось в 6 наблюдениях. У 27 пациентов в просвете желудка или вне его определялось опухолевое образование, выходившее за пределы стенки.

УЗИ желудка нельзя рассматривать как основной и самостоятельный метод диагностики у данной категории пациентов. Оно является дополнительным методом в комплексе мероприятий, связанных с предоперационной диагностикой рака желудка. Ультразвуковая томография уже на первом этапе обследования больного позволяет оперативно оценить глубину опухолевой инвазии стенки желудка, протяженность опухолевой инфильтрации при инфильтративной форме рака желудка, выявить метастазы в парагастральные, паракардиальные лимфатические узлы, в большой сальник, что имеет большое значении при определении тактики лечения конкретного больного. Рентгенологическое исследование желудка позволяет установить локализацию опухоли в желудке и оценить протяженность поражения.

Интересной и малоизученной является проблема дифференциальной диагностики рака и лимфом желудка. Ультразвуковая дифференциальная диагностика рака и лимфомы желудка при использовании трансабдоминального сканирования весьма сложна из-за отсутствия специфических ультразвуковых признаков опухолевой инфильтрации стенки желудка различного генеза. Основным отличием можно считать то, что при лимфоме стенка имеет неодинаковую толщину и неравномерно сниженную эхогенность стенки. У всех пациентов этой группы диагноз был подтвержден иммуногистохимически при повторных биопсиях.

Предоставленные эхограммы (рис. 1-8) наглядно демонстрируют возможности УЗИ в комплексной дооперационной диагностике рака желудка.

Рис. 1. Стенки желудка без контрастирования жидкостью (панорамное сканирование).

Источник

Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Читайте в новом номере

Несмотря на стойкое снижение заболеваемости ра­ком желудка, отмеченное в большинстве стран ми­ра, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного пе­ре­хода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350% [1–5].

Несмотря на стойкое снижение заболеваемости ра­ком желудка, отмеченное в большинстве стран ми­ра, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного пе­ре­хода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350% [1–5].
В США частота аденокарциномы проксимального от­дела желудка и зоны пищеводно–желудочного перехода увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли: если в 1960 году больные раком проксимального отдела желудка составляли лишь 16%, то к началу 80–х – уже 44%, а к концу 90–х – более 60% от всех заболевших раком желудка [6–12].
Достоверного объяснения причин роста опухолей данной локализации в настоящее время по–прежнему нет.Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причинный фактор, не охватывает все многообразие опухолей пи­ще­водно–же­лудочного перехода – значение рефлюкса доказано для пищевода Барретта, но не для рака кардии и субкардии.
Из–за специфичности локализации представляемые в литературе классификации этих опухолей противоречивы. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения относительно термина «кардиоэзофагеальный рак». Это отражается в значительно отличающихся хирургических подходах к лечению и показателях выживаемости после хирургического лечения. Между тем потребности клиницистов определяют необходимость классификации, отражающей достижения и перспективы лечения этого заболевания.
Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что рак кардиоэзофагеальной зоны и рак других отделов желудка – это различные заболевания [Papa V. Et al., 2001; Doglietto GB et al., 2003; Kattan M. Et al., 2005]. По­че­му кардиоэзофагеальный рак следует считать от­дельным заболеванием? Как минимум, три следующие при­чины обосновывают такую необходимость:
1) опухоли, исходящие из кардиальной слизистой в отличие от рака других отделов желудка характеризуются более высоким уровнем инфильтрации пищевода;
2) опухоли кардиоэзофагеальной зоны метастазируют не только в абдоминальные, но и в медиастинальные лимфоузлы, что позволяет характеризовать опухоли данной локализации и как рак желудка, и как рак пи­ще­вода;
3) важнейшей характеристикой кардиоэзо­­фа­ге­аль­ного рака, подтверждающей его «индивидуальность», является значительно более неблагоприятный прогноз, чем при изолированных опухолевых поражениях пищевода или желудка.
Анатомия и терминология
По вопросу определения и классификации рака проксимального отдела желудка в литературе существует большое количество порой весьма противоречивых определений: «область желудка тотчас ниже соединения с пищеводом, продолжающаяся на большую кри­визну, включая верхнюю часть дна желудка» [J. Garlock, 1942], «область желудка по малой кривизне, со­ответствующая восходящей ветви левой желудочной артерии» [Б.Е. Пе­тер­сон, 1972], «проксимальная часть желудка от пищеводно–желудочного перехода до ли­нии, проходящей на уровне ворот селезенки» [Ю.Е. Бе­ре­зов, 1976], «часть желудка, соответствующая району ветвления восходящей ветви левой желудочной артерии, от которой лимфа оттекает к паракардиальным лим­фатическим узлам, за­нимающая подковообразное про­странство шириной 5 см у входа в желудок» [А.А. Ру­са­нов, 1978], «часть желудка от входа до места перехода левой желудочной артерии из желудочно–под­же­лу­дочной связки на стенку же­лудка» [Е.А. Вагнер, 1981]. Такое многообразие взглядов не по­зволяет систематизировать накопленный опыт и определить адекватную хирургическую тактику в различных клинических ситуациях.
Кардия – специфический отдел желудка. С физиологической точки зрения это сфинктер, препятствующий рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Внешним ориентиром пищеводно–желудочного перехода (верхняя граница кардиального жома или кардиальное отверстие) является условная линия, расположенная на 0,5 см выше кардиальной вырезки (incisura cardialis) (рис. 1). Со стороны слизистой кардиальному отверстию соответствует Z–линия, являющаяся границей между плоским многослойным эпителием пищевода и железистым однорядным эпителием желудка.
Классификация
кардиоэзофагеального рака
Как уже отмечалось выше, рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (или кардиоэзо­фа­ге­альный рак) не выделен в отдельную нозологическую группу, несмотря на его своеобразие, требующее самостоятельной тактики хирургического лечения. Этот пробел классификации, обусловленный особенностями клинического течения заболевания, кардинально отличающими его и от рака желудка и от рака пи­щевода, многие хирургические школы пытаются нивелировать применением собственных вариантов классификации либо ис­поль­зованием удобного, отвечающего взглядам авторов подхода. Причем зачастую такие классификации, претендующие на роль универсальных, отражают лишь доктрину отдельных хирургических школ и не могут в полной мере соответствовать тем достижениям эволюции хирургического метода, которые на сегодняшний день во многих клиниках являются стандартом.
Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно–желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 году [13]. В основу классификации положены два принципа, объединенные вместе: гистологическая структура опухоли – аденокарцинома и ее локализация в зоне пище­вод­но–же­лу­дочного перехода. Опре­де­­ляю­щим фактором является локализация эпицентра опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода и зоны анатомической кардии. Анатомический центр опухоли идентифицируется на основании рентгеноконтрастного исследования, фиброгастроскопии и данных интраоперационной ревизии.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учетом локализации центра новообразования (рис. 1):
— I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно–желудочного перехода (Z–линии) с возможностью распространения через последнюю в сторону желудка.
— II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), эпицентр расположен в пределах 1 см проксимально (ораль­но) и 2 см дистально (аборально) от Z–линии.
— III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см аборально от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Важность дооперационной идентификации типа опухоли заключается в возможности планировать объем операции и определиться с выбором хирургического доступа.
Клинико–морфологические
особенности кардиоэзофагеального рака
Сравнительная характеристика трех типов кардиоэзофагеального рака, проведенная группой J.R. Siewert (Technische Universitaеt Muеnchen, Germany) и базирующаяся на результатах исследования 1002 больных, позволяет охарактеризовать каждый тип опухоли:
Тип I AEG: как правило (80–100%, по данным разных авторов), развивается из метаплазированного эпителия пищевода (пищевод Барретта). Значительно преобладает кишечная форма опухоли по классификации Lauren. Относительно невысокий удельный вес опухолей с выходом на серозу.
Тип II AEG: чаще развивается из эпителия кардиального отдела желудка, значительно реже из метаплазированного эпителия пищевода (частота пищевода Барретта при II типе составляет 10%). Преобладает диф­фузная форма опухоли по классификации Lauren. Самый низкий среди всех трех типов удельный вес опухолей с инвазией серозы (29%).
Тип III AEG: представляет собой одну из форм проксимального рака желудка. Кишечная метаплазия эпителия пищевода для этого типа не характерна (частота пищевода Барретта лишь 2%). Наиболее неблагоприятная морфологическая характеристика среди всех трех типов: самый высокий удельный вес недифференцированных и диффузных форм, инвазии серозной оболочки, лимфогенных и отдаленных метастазов. Существует гипотеза, что одной из причин преобладания запущенных стадий при кардиоэзофагеальном раке III типа (около 70%) является позднее появление дисфагии.
По мнению авторов классификации, а также специалистов, имеющих опыт хирургического лечения аденокарцином кардиоэзофагеального перехода [Lerut T. et al., 1997; Siewert J.R. et al., 1998; Feith M., 2006], различия между I и III типами, как в отношении клинико–мор­фо­логических свойств, так и по хирургической тактике, яв­ляются принципиальными, тогда как II тип имеет бо­лее сходные характеристики с типом III, нежели с типом I.
Особенности лимфогенного метастазирования аденокарциномы зоны
пищеводно–желудочного перехода
по классификации Siewert J.R.
Имеются выраженные различия в лимфооттоке в зависимости от локализации опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода, что является ключевым фактором, определяющим в данной классификации алгоритм хирургического лечения [Siewert J.R. et al., 1998; Holscher A.H., 2002] [14]. Так, при раке нижнегрудного отдела пищевода лимфоотток направлен в обе стороны: как в оральном направлении, в сторону лимфоколлекторов средостения, так и в каудальном направлении, в сторону лимфоколлекторов брюшной полости и забрюшинного пространства. В то же время при раке кардии и субкардии основной вектор лимфооттока направлен в сторону узлов забрюшинного пространства и верхней парааортальной области. Эти принципиальные различия в характере лимфооттока и соответственно основных направлениях лимфогенного метастазирования рака дистальной трети пищевода и рака кардиального отдела желудка позволили Korst R.J. и соавт. (1998) [15] пересмотреть классификацию символа “N” аденокарцином данных локализаций. По мнению авторов, при аденокарциноме дистальной трети пищевода регионарными являются: бифуркационные, заднемедиастинальные, паракардиальные и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. При аденокарциноме кардиального отдела желудка регионарными являются перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы чревного ствола и его ветвей, а также нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.
Также отмечаются существенные различия в частоте выявления микрометастазов в лимфатических узлах при ранних формах опухоли [16–19]. При I типе аденокарциномы частота выявления микрометастазов (даже при применении иммуногистохимического исследования) не превышает 7%, тогда как при II и III типах возрастает до 24%. Причем микрометастазы следует рассматривать, как истинные метастазы рака желудка, что определяет прогноз заболевания [20]. По данным Peracchia A. и соавт. (1999), микрометастазы в удаленных лимфатических узлах выявляются у 33% пациентов, у которых при стандартном микроскопическом исследовании метастазы не определялись. Прогноз при наличии микрометастазов был аналогичен наличию лимфогенных метастазов – у половины пациентов в этой группе в течение первого года наблюдения выявлено прогрессирование заболевания.
Все вышеприведенные отличия позволяют понять достаточную гетерогенность описываемых опухолей, как с точки зрения тактики лечения, так и с прогностических позиций.
Нами была изучена частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2) [Тер– Ова­­несов М.Д., 2007]. На основании анализа ре­пре­зен­тативного материала более чем 400 вмешательств мы показали, что при раке проксимального отдела желудка наиболее часто поражаются узлы малой кривизны (№ 3 – 57,2%), правой паракардиальной области (№ 1 – 51,8%), а также по ходу левой желудочной артерии (№ 7 – 40,7%). Из медиастинальных лимфатических коллекторов наиболее часто отмечается поражение нижних параэзофагеальных лимфатических узлов (№ 110 – 9,2%).
Также была изучена частота метастатического поражения в зависимости от типа опухоли по классификации Siewert (рис. 3) [21]. При сравнительном анализе отмечается статистически значимое увеличение частоты поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования, особенно в области чревного ствола (№ 9) – 2,5% против 13,2%, а также по ходу селезеночной артерии (№ 11) – 11,7% против 23,6% в группе III типа по классификации Siewert J.R., что определяет неблагоприятный прогноз (разница между группами статистически достоверна, p
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Источник