Ятрогенная перфорация прямой кишки
Повреждения прямой кишки клистирными наконечниками, термометрами и другими предметами медицинского обихода по тяжести нарушения тканей и последующего течения могут быть разделены на три основные группы: 1) легкие повреждения — ссадины, трещины, надрывы переходной складки анального кольца и слизистой оболочки прямой кишки, эти повреждения обычно заживают без всякого лечения; 2) травмы средней тяжести — расслоения стенки кишки, внебрюшинные, дренируемые в просвет перфорации кишки, без повреждения окружающих органов; 3) тяжелые повреждения с нарушением целости брюшины или окружающих органов, осложненные прогрессирующей инфекцией брюшной полости или клетчаточных пространств таза.
Ранения прямой кишки клистирным наконечником — очень опасные повреждения, особенно если имеет место перфорация, проникающая в брюшную полость. Отношение числа внутрибрюшинных ранений наконечником к внебрюшинным примерно такое, как 1 : 2. Интраперитонеальное введение больших количеств инфицированной жидкости приводит к молниеносно развивающемуся разлитому перитониту. Только произведенное в ближайшие часы хирургическое вмешательство — зашивание перфорационного отверстия, освобождение брюшной полости от жидкости, введение антибиотиков, а в необходимых случаях дренирование и наложение колостомы, спасает жизнь больного.
Перфорация клистирным наконечником внебрюшинной части кишки и введение инфицированной жидкости в параректальную клетчатку дают то медленно, то более быстро нарастающий ограниченный воспалительный процесс. Он иногда завершается образованием абсцесса или же дает повод для развития разлитой, прогрессирующей флегмоны таза, напоминающей газовую инфекцию с переходом на окружающие клетчаточные пространства туловища, паховой области, на забрюшинную клетчатку, брюшную стенку, а также и на отдаленные области—грудную клетку и шею.
Ранние широкие разрезы с дренированием параректальной клетчатки, инфильтрация окружающих тканей растворами антибиотиков дают возможность спасать большинство больных как при внебрюшинных, так и при внутрибрюшинных ранениях прямой кишки.
За последние годы описывается новый вид травм прямой кишки, которые наносятся во время подводных промываний толстой кишки. Промывание производится у человека, находящегося в ванне. Вода клизмы и вода ванны не смешиваются. В течение получаса в толстую кишку больного вводят и по отводящей системе выводят до 30 л жидкости. Положение больного в ванне облегчает выполнение этой процедуры. Неумелое обращение с аппаратурой, в частности с ректальным наконечником, может повести к повреждению прямой кишки.
В отечественной литературе пока нет сообщения о ранениях кишки при подводных промываниях толстой кишки, но в иностранной литературе появилось несколько кратких заметок с изложением клиники и результатов этих осложнений.
Польский автор Golub сообщил о прободении прямой кишки при подводных промываниях у 2 больных, лечившихся в санатории. У обоих больных появились боли в момент травм. Боли продолжались и после прекращения процедуры. Состояние больных ухудшалось. Появилось повышение температуры, которая не снижалась, несмотря на применение антибиотиков. У одного больного повреждение при жизни не было распознано. У второго диагноз прободения стенки толстой кишки был распознан только на 6-й день. Оба больных умерли.
К повреждениям при медицинских манипуляциях относятся ранения прямой кишки при операциях на соседних органах. Эти ранения весьма разнообразны по происхождению и течению. Они значительно отличаются от повреждений при других медицинских манипуляциях и поэтому мы выделяем их в особую группу.
При операциях на прямой кишке, особенно по поводу далеко зашедших форм злокачественных новообразований, иногда повреждаются соседние органы: мочевой пузырь, мочеточники, мочеиспускательный канал, предстательная железа, влагалище и матка. С другой стороны, при операциях на этих органах может быть повреждена прямая кишка. Это осложнение является очень неприятным и опасным, так как асептическая операция сразу становится инфицированной, чреватой многочисленными осложнениями (перитониты, флегмоны, циститы, пиелиты, кишечные свищи и т. д.).
Ранения прямой кишки во время операций на соседних органах бывают, по-видимому, сравнительно редко. Они неохотно публикуются, и поэтому в литературе имеется очень мало сообщений по этому вопросу.
В 1953 г. McLean и Smathers привели статистику за 1945—1952 гг. двух лечебных учреждений. Среди 83 000 больных лечилось 52 по поводу повреждений прямой кишки. Хирургических повреждений было 13, из них при гинекологических операциях — 8, при акушерских—2, при операциях на мочеполовых органах — 3. У 8 больных травма была нанесена при трудных операциях в малом тазу. Повреждалась покрытая брюшиной часть прямой кишки. У 5 больных это осложнение было распознано во время операции и немедленно устранено. Все эти больные выздоровели. У 3 больных повреждение не было распознано во время операции. В послеоперационном периоде наступали осложнения в виде перитонита, абсцессов и приводили ко многим повторным операциям.
В заведуемой нами клинике не было повреждений прямой кишки при операциях на соседних органах. Но таких 8 больных, у которых хирурги в других лечебных учреждениях случайно повреждали прямую кишку, нам приходилось в последующем лечить.
Травмы были нанесены при гинекологических операциях у 5 больных, при медицинских абортах — у 2, при родовспоможении — у одного. Сравнительно легко, без дальнейших осложнений, травма прямой кишки протекала только у 2 больных. Стойкий каловый свищ — ректовагинальный или передней брюшной стеики — образовался у 5 больных.
Одна больная в возрасте 28 лет умерла. Ей при беременности в 10—11 недель был произведен аборт. Во время выскабливания была перфорирована матка и повреждена кишка. Сделана немедленная лапаротомия — зашивание дефекта матки и кишки. Наложен каловый свищ на сигмовидную кишку. Через 4 месяца больная умерла при явлениях вялого перитонита и множественных каловых свищей.
Источник
Острая перфорация
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Острая перфорация может возникнуть в любом отделе желудочно-кишечного тракта от различных причин с поступлением желудочного или кишечного содержимого в брюшную полость. Симптомы острой перфорации развиваются внезапно, с сильной боли, сопровождаемой быстро развивающимися признаками шока. Диагноз обычно устанавливается при инструментальном исследовании на основании присутствия свободного воздуха в брюшной полости. Лечение острой перфорации включает инфузионную интенсивную терапию, антибиотики и хирургическое лечение. Смертность высока, зависит от причины перфорации и общего состояния пациента.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]
Чем вызывается острая перфорация?
К перфорации любого отдела ЖКТ может привести закрытая и проникающая травма. Проглоченные инородные тела, даже острые, редко вызывают перфорацию, до той поры, пока они не вызывают локального давления на стенку, приводя к ишемии и некрозу.
Перфорация пищевода обычно возникает выше диафрагмы (синдром Бурхаве), но она может произойти и в интраабдоминальной его части при сильной рвоте или ятрогенном повреждении (напр., перфорация эзофагоскопом, при баллонной дилатации или бужировании). Прием большого количества едкого вещества может вызвать перфорацию пищевода или желудка.
Перфорация желудка или двенадцатиперстной кишки является обычно следствием пептической язвы, однако приблизительно у 1/3 пациентов симптомы язвы в анамнезе не отмечены.
Перфорация кишечника может явиться результатом странгуляционной непроходимости. Могут также осложняться перфорацией острый аппендицит и воспаление дивертикула Меккеля.
Перфорация толстой кишки обычно вызвана обтурацией, дивертикулитом, язвенным колитом, болезнью Крона и токсическим мегаколоном. Иногда перфорация возникает спонтанно. При наличии толстокишечной обтурации перфорация обычно происходит в слепой кишке; эта катастрофа неизбежна, если слепая кишка > 13 см в диаметре. К перфорации предрасположены пациенты, получающие преднизолон или иные иммунодепрессанты, при этом перфорация наступает без яркой симптоматики.
Перфорация желчного пузыря, связанная с острым холециститом, происходит редко. Перфорация билиарного дерева может наступить при холецистэктомии при ятрогенном повреждении. Перфорация желчного пузыря обычно приводит к образованию локального абсцесса, отграниченного сальником, и редко приводит к общему перитониту.
Симптомы острой перфорации
Перфорация пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки обычно возникает внезапно и катастрофически, с резким началом синдрома острого живота, сильной генерализованной абдоминальной болью, болезненностью и абдоминальными симптомами. Боль может иррадиировать в плечо.
Перфорация других отделов ЖКТ часто возникает на фоне иных, сопровождающихся болевым синдромом воспалительных процессов. Поскольку перфорации часто являются первоначально небольшими и преимущественно отграничены сальником, боль нередко развивается постепенно или может быть локализована. Болезненность при этом также более локальна.
При всех видах перфорации обычно отмечаются тошнота, рвота и анорексия. Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.
Диагностика острой перфорации
Диагноз может быть поставлен при рентгенографии брюшной полости и органов грудной клетки (на спине и вертикально) у 50-75% пациентов в случае визуализации свободного воздуха под диафрагмой. С течением времени этот симптом становится более очевидным. Боковая рентгенография грудной клетки более информативна для обнаружения свободного воздуха, чем переднезадняя рентгенография. Если данное обследование не позволяет поставить диагноз, может быть использована КТ с пероральным или внутривенным контрастированием.
[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]
Лечение острой перфорации
Если верифицирована перфорация, показано хирургическое вмешательство, так как летальность от перитонита быстро увеличивается в случае задержки лечения. Если сформировались абсцесс или воспалительный инфильтрат, операция может быть ограничена дренированием абсцесса.
Перед операцией выполняется назогастральное дренирование. Пациентам с признаками дегидратации необходим контроль диуреза катетеризацией мочевого пузыря. Водно-электролитный баланс корригируется адекватной внутривенной инфузией жидкостей и электролитов. Против кишечной флоры эффективно внутривенное введение антибиотиков (напр., цефотетан 1-2 г 2 раза в день или амикацин 5 мг/кг 3 раза в день плюс клиндамицин 600-900 мг 4 раза в день).
Источник
Ятрогенная перфорация прямой кишки
Колоректальная травма является основной причиной заболеваемости в колоректальной хирургии и часто возникает у больных в молодом возрасте.
Несмотря на различный характер травматических повреждений, выделено четыре основных механизма возникновения травмы:
1. Проникающая травма, т.е. локальное воздействие, проникающее вглубь тела.
а. Прямое внутреннее повреждение, ограниченное раневым каналом, например, колотая рана, падение на кол.
б. Комбинированное повреждение, обусловленное раневым каналом как таковым и более серьезным эффектом кавитации: огнестрельные ранения, нанесенные, в частности, пулями с высокой скоростью.
2. Тупая травма живота и/или таза, т.е. обширное воздействие, которое приводит к непрямым внутренним повреждениям.
3. Внутренняя травма, т.е. непосредственное воздействие через прямую кишку или другие отделы кишечника:
а. Изнутри наружу: например, перфорация при эндоскопии, постановке клизмы, введении/проглатывании инородных тел, половых актах, повышении внутрипросветного давления (например, струей воздуха или воды), падении с разведенными ногами, ударе.
б. Снаружи внутрь: например, интраоперационные разрывы, акушерская травма.
4. Деваскуляризация: разрывы брыжейки, расслоение аневризмы аорты, забрю-шинное кровотечение, компартмент-синдром.
Лечение зависит от степени тяжести и локализации травмы толстой и прямой кишок и сопутствующих повреждений. Условия возникновения травмы (военные или гражданские) являются ведущим фактором, влияющим на исход повреждений сопоставимой степени тяжести: задержка оказания медицинской помощи, диагностика и лечение сопутствующих повреждений, общее состояние (шок, кровопотеря, контаминация).
Хирургическое лечение заключается в отключении кишки, санации повреждений и/или первичной реконструкции путем ушивания или резекции/анастомоза. Экстериоризация сегментов толстой кишки в настоящее время не практикуется (риск обструкции).
Классические противопоказания к первичной реконструкции толстой кишки (в отличие от выключения из пассажа кала):
• Наличие в брюшной полости > 1000 мл крови (или переливание > 6 доз крови).
• Избыточная контаминация калом.
• Отсрочка хирургического вмешательства > 6-8 часов.
• Нестабильность гемодинамических показателей (или артериальное давление перед операцией 25).
• Перитонит.
Современные противопоказания к первичной реконструкции: позднее поступление (>24 часов), выраженная каловая контаминация, необходимость в реанимационных мероприятиях.
б) Симптомы повреждения толстой и прямой кишки:
• Все травмы: возможно наличие более выраженных симптомов со стороны других систем органов (например, сердечнососудистой, легочной, ЦНС и т.д.).
• Травма аноректальной области: видимые раны или признаки, ректальное кровотечение (=> по меньшей мере, повреждение слизистой оболочки), боль в прямой кишке, боль в животе (грозный признак => перитонит), признаки сопутствующих повреждений.
• Травма живота: видимые раны и признаки, кровотечение (наружное/внутреннее), нестабильность гемодинамических показателей, боль в брюшной стенке/в брюшной полости, тошнота, рвота, лихорадка, вздутие живота, компартмент-синдром.
в) Дифференциальный диагноз. Диагноз, основанный на травме в анамнезе, обычно не вызывает вопросов, в отличие от объема повреждений.
г) Патоморфология. Зависит от механизма травмы, локализации, вторичного снижения перфузии (шок, кровотечение и т.д.).
Контрастное исследование при травме прямой кишки
д) Обследование при травме толстой и прямой кишки
Необходимый минимальный стандарт:
1. Все травмы:
• Анамнез: механизм травмы? Последовательность событий (участие других лиц, возможность преступления?), текущие симптомы (гематурия, кровотечение из прямой кишки, боль и т.д.)? Находится ли предмет, вызвавший травму, по-прежнему в теле пациента? Беременность?
• Осмотр всей поверхности тела: локализация первичных и вторичных ран/признаков (соответствие с рассказом о механизме травмы?), предполагаемая протяженность раны и раневого канала (входное и выходное отверстие => возможно фотографирование с целью документации)
• Полное клиническое обследование.
2. Аноректальная травма:
• Клиническое обследование: осторожная пальпация промежности (повреждение уретры? разрыв или надрыв сфинктера?), пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Положение предстательной железы? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?). Вагинальное исследование (повреждение влагалища/матки, протяженность аиоректального повреждения). Сопутствующий неврологический дефицит вследствие травмы спины/таза?
• Осторожная, во избежание усугубления травмы, аноскопия/ректороманоскопия.
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• Рентгенография органов брюшной полости/таза: признаки свободного газа в брюшной полости? Задержавшееся инородное тело? Сопутствующие повреждения скелета?
• КТ (если возможно, с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, перфорация и т.д.
3. Абдоминальная травма:
• Клиническое обследование: оценка гемодинамических, респираторных и неврологических показателей; осторожное исследование живота (раны, эвентрация внутренних органов, перитонеальные симптомы, напряжение). Пальцевое исследование прямой кишки (целостность кишечной стенки, наличие дефекта? Тонус сфинктера? Крестец и копчик недоступны для пальпации => пресакральная гематома?).
• Рентгенография: признаки свободного газа в брюшной полости? Вовлечение других органов и систем (например, травматическая диафрагмальная грыжа, повреждения грудной клетки, средостения, забрюшинного пространства), задержавшиеся инородные тела? Сопутствующие повреждения скелета?
• Анализы мочи: микро-/макрогематурия.
• КТ (если возможно с тройным контрастированием водорастворимым препаратом, т.е. перорально, внутривенно и перректально): протяженность повреждения, признаки перфорации толстой кишки, сопутствующие повреждения (органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства, сосудов, костей и т.д.).
Наличие свободного газа в брюшной полости:
а — газ под обеими куполами диафрагмы (прямая рентгенограмма);
б — газ под брюшной стенкой (латерограмма)
Дополнительные исследования (необязательные):
• Рентгеноконтрастные исследования с водорастворимым препаратом:
— Уретрография/цистография или экскреторная урография.
— Ирригоскопия.
• Диагностический перитонеальный лаваж или ультразвуковое исследование брюшной полости: наличие жидкости в брюшной полости?
• КТ/МРТ с 3D реконструкцией повреждений скелета или мягких тканей.
• Цистоскопия.
• Ангиография, возможно, с эмболизацией: диагностическая и лечебная.
• Измерение давления внутри мочевого пузыря: абдоминальный компартмент-синдром?
е) Классификация:
• Недеструктивная или деструктивная травма кишечника: шкала повреждений ободочной/прямой кишки AAST (Американская Ассоциация хирургии травмы): таблица ниже.
• Травма аноректальной области и сфинктера.
з) Операция при повреждении прямой и толстой кишки
Показания:
• Любая травма с подтвержденным, подозреваемым или ожидаемым разрывом/ перфорацией, исключая отдельные благоприятные случаи, допускающие консервативное лечение.
• Больные с (по данным первичного или последующих обследований):
— Нестабильными гемодинамическими показателями.
— Разлитой болезненностью живота после проникающей абдоминальной травмы.
— Ненадежными данными клинического обследования (при тяжелом повреждении головы, позвоночника, тяжелой интоксикации или при необходимости седации/интубации).
Резекция правой половины толстой кишки при ее ранении:
а — мобилизация правой половины толстой кишки; б — илеотрансверзоанастомоз конец-в-бок
1. Внутрибрюшное повреждение ободочной/прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение ободочной/прямой кишки: ушивание дефекта.
• Деструктивное повреждение ободочной/прямой кишки:
— Резекция с первичным анастомозом, если возможно.
— Резекция со стомой при наличии: шока, кровотечения, сопутствующих заболеваний, рваных ран, размозжения, облученных тканей, дистальной обструкции, повреждения брыжейки или нарушения кровоснабжения, массивной инфекции.
2. Внебрюшинные повреждения прямой кишки:
• Недеструктивное повреждение: промывание кишки, антибиотики, возможно, наложение стомы.
• Деструктивное повреждение:
— Ушивание дефекта с/без формирования проксимальной стомы.
— Дренирование пресакрального пространства, колостома для отключения, промывания прямой кишки.
— Низкая передняя резекция с первичным анастомозом (при отсутстви массивной травмы таза) с/без превентивной илеостомы.
Экстраперитонизация толстой кишки при ее ранении:
а — выведение кишки через отдельный разрез на переднюю брюшную стенку;
б — ушивание разрыва кишки и фиксация ее к передней брюшной стенке;
в — окончательный вид
3. Инфралеваторные повреждения (легкие и умеренные):
• Осмотр под анестезией, хирургическая обработка, реконструкция важных структур (сфинктер), дренирование, возможно отключение.
• Промежностная рана оставляется открытой => наложение вторичных швов или заживление вторичным натяжением.
Схема вмешательства при повреждении прямой кишки
и) Результаты лечения повреждения прямой и толстой кишки:
• Выживаемость определяется сопутствующими внекишечными повреждениями, летальность при изолированных колоректальных повреждениях и своевременном лечении низкая.
• Осложнения: несостоятельность анастомоза, осложнения, связанные с колостомой, пресакральный, тазовый или внутрибрюшной абсцесс, формирование свища (наружного, энтеровезикального, энтеровагинального, перианального), повреждение тазового сплетения, недержание мочи/кала.
к) Наблюдение и дальнейшее лечение:
• Повторные функциональные исследования (запоры, недержание) после выздоровления.
• Планирование дальнейших операций (закрытие стомы и т.д.).
Источник
Приговор от 10 ноября 2014 г. по делу № 1-29/2014
Решение по уголовному делу
Дело № 1-29/2014
ПРИГОВОР Именем Российской Федерации п.Увельский Челябинская область «10» ноября 2014 года Мировой судья судебного участка № 1 Увельского района Челябинской области Вершинина Т.В., при секретарях судебного заседания Кузьминой Л.А., Боканевой О.В., с участием: государственных обвинителей: помощника прокурора Увельского района Челябинской области Рязанова И.С., старшего помощника прокурора Увельского района Челябинской области Компелецкого В.В., подсудимого: Суяргулова М.К., защитников подсудимого: адвоката Ширяева В.М., действующего на оснвоании ордера № 321 от 27 февраля 2014 года, адвоката Гром В.Н., действующего на основании ордера № 137 от 06 июня 2014 года, представителя потерпевшего: адвоката Кобелева Н.В., действующего на основании ордера № 132 от22 апреля 2014 года,
Суяргулов М.К. причинил тяжкий вред здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следущих обстоятельствах.
Несмотря на непризнание подсудимым своей вины в совершении преступления, суд полагает, что вина Суяргулова М.К. в инкриминируемом ему преступлении нашла свое подтверждение в ходе судебного разбирательства.
Из показаний свидетеля следует, что с 1997 года он работает в должности врача-терапевта Увельской ЦРБ. В апреле 2012 года к нему обратился в связи с простудным заболеванием, в последний день амбулаторного лечения он сказал, что после акта дефекации у него появляется кровь в кале и иногда бывают боли в животе, он расценил это как какое-то заболевание толстого кишечника в связи с чем, назначил ему колоноскопию, взяв у него согласие. В амбулаторной карте больного он не отразил жалобы последнего, поскольку тот сообщил о них уже после того, как была оформлена карта, он только взял с информативное согласие на проведение процедуры. колоноскопию делал Суяргулов М.К. Позднее от сотрудников больницы узнал о том, что при обследовании у произошла перфорация толстого кишечника и предположительно у него туберкулез кишечника. После колоноскопии к нему не обращался. Медицинским документом, в котором указывается о том, что больному проведена колоноскопия, является протокол колоноскопии. Ему известно, что перфорация кишечника может произойти при разных заболеваниях, например туберкулезе кишечника, болезни Крона, язвенном колите. Появление крови в кале является признаком какого-то заболевания, кровотечение может вызвать нарушение слизистой оболочки. Также свидетель на вопросы подсудимого, дал пояснения о различиях таких методов эндоскопических исследований, как колоноскопия и ректоскопия, показав, что при ректоскопии, проведение которой занимает 7-8 минут, исследуется только прямая кишка; при колоноскопии, проведение которой занимает от 20 минут до 1 часа, может исследоваться как только прямая кишка, так и весь кишечник. В амбулаторной карте под датой 03 мая 2012 года, когда должен был прийти на прием, он ( ) сделал запись о том, что госпитализирован с кишечным кровотечением, поскольку услышал об этом от сотрудников больницы, которые сказали, что из кабинета эндоскопии повезли в Южноуральскую городскую больницу. На вопрос суда свидетель пояснил, что просмотрев анализы потерпевшего он не увидел специфической реакции на палочку туберкулеза и назначенного лечения. Из показаний свидетеля также следует, что туберкулез кишечника диагностировать сложно, необходимо взятие анализов (биопсии) для гистологического исследования, при наличии туберкулеза кишечника колоноскопию проводить можно.
Вина подсудимого Суяргулова М.К. подтверждается следующими письменными материалами уголовного дела:
— актом 4107 экспертизы качества медицинской помощи от 15-21 мая 2013 года, содержащим выводы: 1) Развитие ятрогенного заболевания (повреждение кишечника при проведении ФКС), 2) Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие оценке объема, характера, условий предоставления медицинской помощи (т.1 л.д.61),
— должностной инструкцией (т.1 л.д.134-135)
— согласно справкам ГБУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер № 8» от 22 августа 2014 года и от 06 октября 2014 года, на диспансерном учете не состоял и не состоит в настоящее время, по поводу туберкулеза не лечился (т.2 л.д.38, 39).
Также в судебном заседании были исследованы запрошенные судом по ходатайству подсудимого медицинские документы:
— медицинская карта амбулаторного больного (3-участок 007893), согласно которой с даты 26.06.2012 года делаются записи хирурга, с указанием диагноза «Ятрогенное повреждение прямой кишки. Гнойный оментит. Разлитой серозно-фибринозный перитонит»;
— приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышлен-ности РФ от «О совершенствовании службы эндоскопии в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».
Указанные доказательства мировой судья признает достоверными, допустимыми и достаточными для рассмотрения данного уголовного дела.
Мировой судья относится критически к показаниям подсудимого Суяргулова М.К. о том, что он не проводил потерпевшему никаких грубых манипуляций, расценивает их как способ защиты, как желание подсудимого избежать уголовной ответственности за содеянное.
К показаниями свидетеля суд также относится критически, поскольку она совместно работает с подсудимым в МБУЗ «Увельская ЦРБ» (в настоящее время находится в декретном отпуске), соответственно заинтересована в исходе дела, тат как, пытаясь помочь подсудимому, она заботятся и об имидже учреждения в котором работает. При этом суд отмечает наличие противоречий в показаниях данного свидетеля, сначала пояснявшей, что дистальный конец аппарата вытаскивал доктор, затем, что дистальный конец аппарата по команде подсудимого вытащила она. Помимо этого, показания свидетеля опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами.
Свидетель дала пояснения относительно событий, имевших место при проведении второй операции, в которой она участвовала в качестве медсестры, проводившейся через месяц после первой. Сделанный ею вывод о том, что первая травма была у в результате наличия у него хронического заболевания, суд расценивает как стремление помочь Суяргулову М.К. избежать ответственности за содеянное, поскольку она также работает с подсудимым в одном лечебном учреждении. Показания данного свидетеля в указанной части также опровергается исследованными в судебном заседании доказательствами.
Показания свидетелей и не могут быть приняты во внимание, поскольку, как пояснила она ничего не помнит о событиях, связанных с подсудимым и потерпевшим. Пояснения касались лишь представленного ему на гистологическое исследование после второй операции биопсийного материала.
Вопреки утверждению подсудимого, свидетель пояснил, что появление повторной перфорации является следствием воспалительного процесса (перитонита), возникшего после первой операции, а не в результате хронического заболевания.
Таким образом, именно в ходе начатой диагностической манипуляции потерпевшему было причинено телесное повреждение, повлекшее тяжкий вред здоровью
Доводы стороны защиты о поверхностном проведении дознания по настоящему делу и его неполноте не могут быть приняты во внимание, поскольку совокупность вышеуказанных доказательств достаточна для принятия решения по делу.
Несмотря на то, что перед экспертами не ставился вопрос о возможности образования перфорации при иных обстоятельствах, а именно вследствие какого-либо хронического заболевания либо при проведении очистительных клизм самим больным в домашних условиях, суд считает, что каких-либо оснований ставить под сомнение обоснованность сделанных экспертами выводов не имеется.
Потерпевшей утверждал, что очистительную клизму он не делал.
Вместе с тем, суд учитывает, что на учете ГБУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер № 8» не состоит и не состоял, по поводу туберкулеза лечение не проходил.
Утверждения стороны защиты о том, что представленные потерпевшим справки ГБУЗ «Областной противотуберкулезный диспансер № 8» свидетельствуют только о том, что у него нет туберкулеза бронхо-легочного аппарата, суд находит неубедительными, полагая, что при наличии такого заболевания как туберкулез кишечника, с учетом прошедшего значительного периода времени с даты анализа ИФА на туберкулез (более 2 лет), сведения об этом имелись бы в указанном лечебном учреждении.
Действия подсудимого Суяргулова Г.В. органом дознания правильно квалифицированы по ч.2 ст. Особенная часть > Раздел VII. Преступления против личности > Глава 16. Преступления против жизни и здоровья > Статья 118. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности» target=»_blank»>118 УК РФ, как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Судом достоверно установлено, что между действиями подсудимого Суяргулова М.К., который ненадлежаще исполнил свои профессиональные обязанности, и наступлением у потерпевшего последствий в виде причинения ему тяжкого вреда здоровью имеется причинно-следственная связь.
Суяргулов М.К. не желал наступления тяжких последствий для здоровья потерпевшего и не предвидел возможности их наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог их предвидеть.
К смягчающим наказание обстоятельствам суд относит отсутствие судимостей, наличие постоянного места работы.
В качестве данных о личности суд учитывает, что Суяргулов М.К. на учете у психиатра и нарколога не состоит, по месту работы характеризуется положительно.
С учётом личности виновного, конкретных обстоятельств дела, отсутствия отягчающих наказание обстоятельств, наличия совокупности смягчающих наказание обстоятельств, суд считает правильным назначить подсудимому наказание в виде ограничения свободы.
При определении круга ограничений, подлежащих установлению подсудимому, суд руководствуется характеристикой его личности.
Мировой судья счел возможным не применять к подсудимому дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
Поскольку срок давности привлечения к уголовной ответственности по преступлению, совершенному Суяргуловым М.К. 03 мая 2012 года истек, суд считает необходимым, признав подсудимого виновным, освободить его от наказания.
П Р И Г О В О Р И Л :
Установить Суяргулову следующие ограничения: не покидать место жительства с 22 часов до 06 часов следующего дня; не посещать места проведения массовых и иных мероприятий, не участвовать в указанных мероприятиях; не выезжать за пределы Увельского муниципального образования; не менять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы.
Возложить на Суяргулова обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы, для регистрации 1 раз в месяц.
Меру процессуального принуждения в виде обязательства о явке отменить по вступлении приговора в законную силу.
Истребованные: из МБУЗ «Увельская ЦРБ» журнал колоноскопии, медицинские карты амбулаторного больного после вступления настоящего приговора в законную силу возвратить в МБУЗ «Увельская ЦРБ»; медицинскую карту стационарного больного возвратить в МБУЗ «Южноуральская центральная городская больница».
Гражданские иски не заявлены.
Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Увельский районный суд Челябинской области, через мирового судью судебного участка № 1 Увельского района Челябинской области, в течение десяти суток со дня его провозглашения. Мировой судья судебного участка № 1 Увельского района Челябинской областиТ.В. Вершинина
Источник
