Язвы пропедевтика внутренних болезней

Пропедевтика внутренних болезней Кобалава

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

Нарушение баланса между факторами

—слизисто-бикарбонатный барьер; —простагландины; —регенеративная функция клеток; —наличие разветвленной сосудистой сети

Большое значение для развития и обостре­

ния язвенной болезни имеют:

Инструментальные методы исследования:

—ЭГДС с биопсией и рН-метрией; —исследование секреторной функции

желудка; —рентгенологическое исследование с

контрастированием барием (выявле­ ние симптома «ниши»)

— локализация —в эпигастральной области —иррадиация —в спину, позвоночник —связь с приемом пищи: ранние боли при язве желудка (через 30—40 мин) и

поздние боли при язве двенадцатиперс­ тной кишки (через 1,5—3 ч)

—купируется приемом антацидов

—рвота кислым, приносящая облегчение

1. Перфорация —появление выраженной «кинжальной» боли в животе с последую­ щим развитием острого перитонита

—малосимптомное течение (диагности­ руется при исследовании кала на скры­ тую кровь);

—рвота «кофейной гущей»; —мелена (черный жидкий зловонный

3. Стеноз привратника:

—упорная рвота пишей съеденной нака­ нуне, гнилостного запаха;

1. Диета с исключением продуктов стиму­ лирующих секрецию

2. Эрадикационная терапия (антибиотики)

3. Гастропротективная терапия (блокаторы водородной помпы, Н2-гистами- ноблокаторы)

6. Седативные препараты

Рис. 4.11. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной киш ки

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

4.7. ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ

— функциональная диспепсия; —ГЭРБ;

Язвенная болезнь вызывается специфическим возбудителем Helicobacter pylori, который является также возбудителем хронического гастрита типа В, рецидивирующее течение обусловлено персистированием этого возбудителя.

Клиническим проявлениями язвенной болез­ ни являются боли в эпигастрии (поздние, ноч­ ные, ранние) различной интенсивности, изжо­ га, отрыжка кислым, рвота на высоте сильных болей, приносящая облегчение, запоры. Поздние боли характерны для локализации язвы в две­ надцатиперстной кишке, антральном отделе желудка, ранние —в медиогастральном и субкардиальном отделе желудка. Боли при субкардиальном расположении язвы иррадиируют влево и вверх, что имитирует боли при патологии сердца. Расположение язвы в области большой кривизны крайне подозрительно на малигнизацию.

Физическое обследование: в фазу обострения при поверхностной пальпации может выявляться ограниченное напряжение мышц в эпигастрии, при глубокой пальпации —локальная болезнен­ ность в той же области. Иногда можно определить положительный синдром Менделя — болезнен­ ность при поколачивании в эпигастрии.

Инструментальные методы исследования.

Основной метод диагностики —эндоскопичес­ кий, при котором выявляется язвенный дефект. На месте зажившей язвы определяется рубец. При рентгенологическом исследовании прямым при­ знаком язвы является симптом «ниши», имеются косвенные признаки.

Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш ки (Маастрихтское соглашение III, 2005).

Показания к проведению эрадикационной терапии.

— язвенная болезнь желудка и язвенная бо­ лезнь двенадцатиперстной киш ки, неза­ висимо от фазы заболевания (обострение или ремиссия), включая их осложненные формы;

—опухоль из лимфоидной ткани, ассоцииро­ ванной со слизистыми оболочками (mucosa associated limphoid tissue, MALT-лимфома); —состояние после резекции желудка по пово­

ду рака; —лицам, являющимся родственниками пер­

вой линии больных раком желудка (некар­ диальным).

1. Терапия 1-й линии : ингибитор протонной помпы (или ранитидин, цитрат висмута) в стан­ дартной дозе 2 раза в день плюс кларитромицин по 0,5 г 2 раза в день плюс амоксициллин по 1 г 2 раза в день или метронидазол по 0,5 г 2 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум —7 дней.

Учитывая высокую резистентность Н. pylori к метронидазолу (в России 70-90%), предпочти­ тельнее использование амоксициллина.

2. В случае отсутствия успеха лечения назна­ чается терапия 2-й линии: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день плюс вис­ мута субсалицилат или субцитрат по 0, 6 г (0,1 г) 4 раза в день плюс метронидазол по 0,5 г 3 раза в день и тетрациклин по 0,5 г 4 раза в день.

Длительность лечения составляет 14 дней, минимум —7 дней.

3. Алгоритм действия при неэффективности терапии 1-й и 2-й линии:

1) определение чувствительности ко всему спектру используемых лекарственных препара­ тов;

2) специально разработанных схем терапии третьей линии нет. Выбор терапии основан на чувствительности Н. pylori’,

3) возможные схемы терапии «спасения»:

а) ингибитор протонной помпы плюс амокси­ циллин по 3 г в сутки, 10—14 дней;

б) ингибитор протонной помпы плюс амок­ сициллин плюс рифабутин или левофлоксацин, 7—10 дней;

в) ингибитор протонной помпы плюс висмута субсалицилат или субцитрат плюс тетрациклин плюс фуразолидон, 7 дней.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

Факторы риска рака желудка:

—полипы желудка >0,5 см;

—больные выглядят старше своих лет;

—пища, богатая нитратами;

—резекция желудка в анамнезе;

—большое количество бородавок на теле

2. Поздние симптомы (клиническая кар­

—болезнь Менетрие (хронический

тина определяется локализацией рака):

—отягощенный наследственный анам­

—немотивированное резкое похудение;

нез (аденоматозные полипы)

—кровотечение («кофейная гуща», алая

—антральный отдел (60-70%);

—малая кривизна (10—15%);

—фебрильная лихорадка неправильного

—кардиальный отдел (8—10%);

—боли в спине (при прорастании в под­

—аденокарцинома (90%); —лимфома; —карциноид

Рис. 4.12. Рак желудка

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

Рак желудка (РЖ) занимает четвертое место в структуре смертности от онкологических заболеваний.

Этиология развития опухоли не ясна. Одним из кан церогенов, роль которых доказана, является H P-инф екция. Helicobacter pylori, усиливая митогенез эпителия, с транслокацией незрелых клеток на поверхность желудка, создает мишени для других мутагенных влияний. Развивающиеся

кислоты, а-токоферола, (3-каротина, ослабляют противоопухолевую защиту. Уменьш ение заболеваемости раком желудка в последние годы связывают с широким распространением эрадикационной терапии язвенной болезни.

1. РЖ с преобладанием местных желудочных проявлений.

2. РЖ с преобладанием общих нарушений (анемия, кахексия, слабость, утомляемость, снижение работоспособности).

3. «М аскированный» РЖ, протекающий с симптомами заболеваний других органов.

4. Латентный РЖ (протекает бессимптомно).

Клиническое течение РЖ

I стадия — размеры опухоли до 2 см, про­

растание только слизистой оболочки, нет метастазов (возможно эндоскопическое лечение, хороший прогноз);

II стадия — размеры опухоли 4—5 см, опухоль прорастает подслизистый слой или даже мышцы желудка, метастазы в ближайшие регионарные узлы, реже прорастание в близлежащие органы;

III стадия — опухоль прорастает подсерозный слой или серозу желудка, захватывает соседние органы и ткани, имеется тенденция к распаду. Метастазы захватывают узлы III и IV коллекторов лимфатического бассейна желудка. Появляются осложнения;

IV стади я— глобальное поражение желудка, отдаленные метастазы в лимфоузлы (шеи), в кости, печень, легкие.

Объективное обследование может быть не­ информативным. Резкое похудание, анемия, уве­ личение СОЭ, положительный тест на скрытую кровь в кале позволяют заподозрить РЖ. В не­ которых случаях при перкуссии выявляется увеличение размеров желудка, при пальпации удается обнаружить объемное образование в эпи­ гастрии. При метастазировании РЖ в печень она

приобретает бугристую структуру, в яичники — пальпируются увеличенные в размере плотные образования в малом тазу (синдром Крукенберга), в лимфатические узлы —пальпируется над-клю- чичный лимфоузел (метастаз Вирхова), лимфо­ узел пупка (метастаз сестры Мари Жозеф). На по­ здних стадиях могут встречаться мигрирующий флебит (синдром Трусе), мышечная слабость, себорейный дерматит, спленомегалия, асцит, обтурационная желтуха, карниноматоз брюшины.

При подозрении на РЖ следует выполнить ЭГДС с биопсией, при необходимости — КТ брюшной полости. В сомнительных случаях показана диагностическая лапароскопия. Лицам старше 40 лет с упорными проявлениями желудочной диспепсии следует настоятельно рекомендовать эндоскопическое исследование.

При установлении диагноза РЖ дополнитель­ но выполняются УЗИ печени, рентгенография грудной клетки.

1. Радикальным методом лечения является хирургический.

2. Химиотерапию и лучевое лечение проводят для предотвращения рецидива.

3. Паллиативные операции показаны при развитии стенозирования и кровотечений при невозмож ности выполнения радикальной операции.

4. Симптоматическая терапия:

— антисекреторные препараты (фамотидин,

ранитидин, омепразол); —комбинации болеутоляющих препаратов.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ (СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ)

—снижение экскреторной функции подже­ лудочной железы;

—недостаток желчных кислот при болезнях печени;

Нарушение всасывания в тонкой кишке:

—уменьшение площади всасывающей поверхности (резекция тонкой кишки);

—инфильтрация кишечной стенки (болезнь Крона, амилоидоз);

—повреждение слизистой оболочки (целиакия, тропическое спру)

Нарушение кровоснабжения кишки и лимфооттока:

—атеросклеротическое поражение брыже­ ечных артерий;

—лимфома; —туберкулез брыжеечных лимфатических

Повышенная экссудация белка в просвет ЖКТ:

—экссудативная энтеропатия; —заболевания желудка (гипертрофи­

ческий гастрит, рак желудка, синдром Зол лингера—Эллисона);

—патология толстой и тонкой киш ок (целиакия, болезнь Крона, неспецифический язвенный колит);

—повышение давление в лимфатических сосу­ дах

(дефицит витамина А)

—снижение в крови содержания альбумина,

холестерина, протромбина, кальция;

—биопсия слизистой тощей кишки;

—расширение петель тонкой киш ки, участки

уплотнения при рентгеноконтрастном иссле­

Рис. 4.13. Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция)

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

4.9. СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ (СИНДРОМ МАЛЬАБСОРБЦИИ)

Синдром нарушенного всасывания (мальабсорбция) — нарушение всасывания в тонкой кишке, сопровождающееся снижением массы тела, гипо­ витаминозом, анемией и гипопротеинемией

Диагностика Основным симптомом является диарея,

которая характеризуется увеличением объема кала (полифекалия). Стул имеет кашицеобразную или водянистую консистенцию, часто приобретает неприятный запах и при наличии стеатореи плохо смывается со стенок унитаза. При лактазной недостаточности диарея появляется после употребления молока и молочных продуктов и сопровождается урчанием и схваткообразными болями в животе.

При биохимическом исследовании крови у больных с синдромом мальабсорбции часто выявляют

в крови снижение содержания альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, витамина А, фолиевой кислоты.

Важную роль в диагностике синдрома маль­ абсорбции играет исследование кала. Прежде всего уточняется общая масса кала, выделяемая больным

в течение суток. Для этого необходимо измерять суточное количество кала, собирая его (желательно

в специальные пластиковые контейнеры) не менее 3 дней. Для синдрома мальабсорбции характерна значительная масса кала (обычно более 500 г в сутки), которая уменьшается на фоне голодания (важный признак, позволяющий исключить секреторный характер диареи). При этом обращают внимание на обнаружение при микроскопическом исследовании каламышечныхволокон(креаторея), нейтрального жира (стеаторея) и крахмала (амилорея) и определяют суточную потерю жира с калом.

При расстройствах переваривания и всасыва­ ния в тонкой кишке может меняться pH кала (нап­ ример, при дисахаридазной недостаточности происходит сдвиг показателей pH в кислую сторону).

Оценку всасывательной функции тонкой кишки

злокачественной лимфоме, лучевой энтеропатии)

выявляется при применении теста с 51СГальбумином. Для оценки всасывания витамина В|2 используют тест Ш иллинга. Точные данные о процессах всасывания в тонкой кишке можно получить с помощью ее перфузионного иссле­ дования.

При рентгенологическом исследовании тон ­ кой киш ки выявляю т типичны е признаки (фрагментация столба взвеси сульфата бария, утолщение и огрубение складок слизистой оболочки).

ее проксимальных отде-лов

тохимическим исследованием: позволяет диаг­ ностировать болезнь Уиппла, лимфому тонкой кишки, эозинофильныйгастроэнтерит, целиакию, тропическую спру, системный мастоцитоз, амилоидоз.

Диагностика синдрома избыточного роста бактерий — дыхательный тест с Н2, проводимый с лактулозой или глюкозой. Принцип метода: бактерии могут ферментировать лактулозу, в результате чего освобождается Н2, концентрацию которого затем можно измерить в выдыхаемом воздухе. В норме расщепление лактулозы

свидетельствует о бактериальном расщеплении субстрата в тонкой кишке. Диагноз синдрома избыточного роста бактерий подтверждают с помощью посева дуоденального аспирата и последующего обнаружения в нем увеличенного содержания микроорганизмов (106 в 1 мл).

Дополнительные методы исследования —

для диагностики основного заболевания, послужившего причиной развития синдрома мальабсорбции.

1) воздействие на течение основного забо­ левания, способствовавшего развитию этого синдрома;

2) коррекция нарушений процессов всасыва­ ния в кишечнике: диета, заместительная фер­ ментная терапия; препараты, нормализующие нарушенные функции кишечника.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Кишечные и внекишечные проявления

—генетические фак­ торы;

—аутоиммунные нару­ шения

Схваткообразные боли тенезмы Метеоризм

Фистулы Периаиальнос раздражение

Панколит Дистальный Проктит колит

1. Ирригоскопия —потеря тонуса и гаустрации киш ки, язвы-запонки, псевдо­ полипы

2. Колоноскопия с биопсией —признаки воспаления, кровоизлияния, грануля­ ции, поверхностные язвы

—токсическая гипокалиемия; дилятадия; гипоальбуминемия;

—мегаколон; анемия; —перфорация

—сульфасалазин (особенно при систем­ ных проявлениях);

—купирование воспалительного про­ цесса;

— компенсация метаболических нару­ шений;

— хирургическое лечение (при развитии осложнений, отсутствии эффекта от консервативной терапии)

Рис. 4.14. Неспецифический язвенный колит

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

4.10. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой киш ки с язвенно-деструктивными изменениями слизис­ той оболочки

Более 50% больных заболевают неспецифи­ ческим язвенным колитом в возрасте до 40 лет. Этиология болезни неизвестна (предполагаются инфекционные, иммунологические, генетические факторы, факторы внешней среды). Поражение начинается с прямой киш ки и распространяется

в проксимальном направлении. Форма и размеры язв разнообразны, наиболее характерными явля­ ются узкие длинные язвы, расположенные вдоль мышечных лент 2—3 параллельными рядами. Наиболее выражены морфологические изменения

в нисходящей и сигмовидной кишке. Может пора­ жаться терминальный отдел подвздошной кишки.

Диагностика болезни зачастую бывает сложной.

В зависимости от остроты и тяжести проявле­ ний заболевания, клинические находки у паци­ ентов с язвенным колитом варьируют от нормы до клиники перитонита.

Пальцевое исследование прямой кишки: перианал ь- ные абсцессы, свищи прямой киш ки, трещины анального прохода, спазм сфинктера, бугристость и утолщение слизистой, ригидность стенки, нали­ чие крови, слизи и гноя.

При исследовании обнаруживаются слизь, кровь, гной на слизистой, отек и гиперемия сли­ зистой оболочки сигмовидной и прямой кишок,

исчезает гаустрация толстой киш ки, эрозии и язвы с подрытыми краями, псевдополипы.

Фиброколоноскопия позволяет достоверно оце­ нивать протяженность и тяжесть поражения, осо­ бенно при подозрении на наличие малигнизации.

Обзорная рентгенография брюшной полости: диа­ гностика токсического мегаколона, который наблюдается у 3—5% больных с неспецифическим язвенным колитом.

Ирригоскопия выявляет потерю гаустрации, уменьшение просвета толстой киш ки, нерав­ номерность рисунка слизистой оболочки обус­ ловленная мелкими изъязвлениями («пушистый вид»), псевдополипы. При длительном течении неспецифического язвенного колита, возникает сужение просвета толстой киш ки и ее ригид­ ность, симптом «шланга».

Лабораторные исследования обнаруживают анемию и лейкоцитоз в различной степени выра­ женности, гипо- и диспротеинемию.

Микробиологическое исследование позволяет исклю­ чить инфекционную природу энтероколита.

Патоморфологическое исследование. Язвы прони­ кают до подслизистого слоя, реже до мышечного слоя. Их края ровные, подрытые. В части случа­ ев возникает избыточная регенерация железис­ того эпителия с образованием псевдополипов. Является характерным наличие «крипт-абсцес­ сов».

Дифференциальный диагноз проводится с болезнью Крона.

Проводится как консервативное, так и хирур­ гическое лечение.

1) диета с повышенным содержанием легкоус­ вояемых белков дробно, при тяжелых формах — парентеральное питание;

2) инфузионная терапия с целью детоксика­ ции, коррекции белкового и водно-электролит­ ного баланса, витамины;

4) внутривенное введение кортикостероидов (преднизолон);

6) иммуносупрессивная терапия (циклоспо­

7) сульфасалазин, 5-ASA, салофальк (системно

и местно в виде свечей или клизмы).

Хирургическое лечение. Хирургическое лечение показано при развитии осложнений (массивное кровотечение, перфорация киш ки, киш ечная непроходимость, молниеносный тяжелый неспе­ цифический язвенный колит толерантный к про­ водимому лечению, возникновение рака толстой кишки) и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Пропедевтика внутренних болезней: ключевые моменты. Специальная часть

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Синдром раздраженной толстой кишки — устойчивая совокупность функциональ­ ных расстройств, проявляющихся болью и/или дискомфортом в животе (уменьша­ ющихся после дефекации), изменением частоты и консистенции стула и сочетаю­ щихся не менее чем с двумя стойкими (не менее 3 мес в году) симптомами наруше­ ния функции кишечника:

—изменение частоты стула; —изменение акта дефекации; —изменение консистенции кала; —выделение слизи с калом; —метеоризм

—депрессия, психические нарушения; —нерегулярный прием пищи; —перенесенные острые кишечные

1. Отсутствие изменений при исследова­ нии кала

2. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия, ирригография) —при­ знаки дискинезии:

—неравномерное заполнение и опорож­ нение;

—чередование спастически сокращен­ ных и расширенных участков

Колоноскопия с проведением биопсии: —отсутствие признаков воспалительных

сут, чаще по утрам); —метеоризм

—болезненность во всех отделах обо­ дочной кишки;

—сигмовидная киш ка спазмирована, урчание

—коррекция диеты с включением боль­ шого количества растительной клет­ чатки;

—седативные средства; —антихолинергические средства; —психотерапия

Рис. 4.15. Синдром раздраженной толстой кишки

Глава 4. Основы диагностики и частной патологии органов пищеварения

4.11. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Синдромраздраженной кишки —психогенно-обус­ ловленное функциональное расстройство кишеч­ ника, приводящее к нарушению его моторно-эва- куаторной функции, сопровождающееся болями, метеоризмом, нарушениями кратности и консис­ тенции стула.

Основным отличием этого заболевания явля­ ется отсутствие морфологической основы забо­ левания при рентгенологическом или эндос­ копическом исследовании тонкой и толстой кишок. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клинические симптомы при данной патологии формируются следующим образом: под влиянием острого или хронического стресса развивается чрезмерная рефлекторная реактивность кишеч­ ника, а также снижается порог восприятия боли, и интенсивность восприятия боли становится не адекватной вызывающему ее стимулу.

—боль или дискомфорт в животе; —вздутие живота;

—изменения частоты стула и/или его консис­ тенции.

Боль — от небольшого дискомфорта до с тру­ дом переносимых колик без четкой локализа­ ции. Характерны боли после приема пищ и и отсутствие болей в ночные часы. Вздутие живота обычно нарастает в течение дня, достигая макси­ мума к вечеру, и заметно усиливается после еды. Также неизменным признаком болезни являются

нарушения опорожнения кишечника. С равной час­ тотой встречаются как поносы, так и запоры. Более того, эти 2 состояния могут без видимых причин сменять друг друга на протяжении дней. Чаще всего стул отмечается в утренние часы, после завтрака, кратность его колеблется от 2 до 5, с небольшими временными промежутками и малыми порциями. Достаточно часто остает­ ся чувство неполного опорожнения кишечника. В стуле могут быть слизь, непереваренные кусоч­ ки пищи. Непосредственно перед дефекацией отмечается усиление болей и значительное умень­ шение их после него. Частой жалобой пациен­ тов является «овечий стул», т.е. состоящим из мелких плотных фрагментов, «пробкообразный стул» — т.е. первые порции кала более плотные, чем последующие, может быть также стул в виде карандаша —узкие длинные ленты. В стуле может быть примесь слизи, реже (при наличии гемор­ роя) —неизмененной крови.

1) ком в горле при глотании;

2) боли в эпигастральной области;

3) чувство быстрого насыщения;

4) тошнота и боли в правом подреберье, в мышцах, в суставах, в спине, головные боли;

5) сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца;

6) невозможность спать на левом боку;

7) учащенное мочеиспускание;

8) шум в ушах, чувство слабости, ощущение «приливов»;

Симптомы, которые ставят под сомнение диа­ гноз синдрома раздраженного кишечника:

1) потеря массы тела;

2) начало заболевания в пожилом возрасте;

3) сохранение симптомов в ночные часы (в период сна);

4) постоянные, интенсивные боли в животе, как единственный и ведущий симптом;

6) наличие патологии органов брюшной полос­

ти при физикальном исследовании; 7) изменение лабораторных показателей.

Для каждого пациента подбирают индивиду­ альную схему терапии: спазмолитики, слабитель­ ные, закрепляющие, антидепрессанты.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Как создать своими руками
Adblock
detector