Язвы тонкой кишки при брюшном тифе

Брюшной тиф

Краткие исторические сведения
Название болезни, введённое Гиппократом, происходит от греческого слова typhos (туман, спутанное сознание). До открытия возбудителя брюшного тифа все лихорадочные состояния обозначали этим термином. Т. Брович (1874), Н.И. Соколов (1876) и К. Эберт (1880) обнаружили брюшнотифозную палочку в пейеровых бляшках кишечника, селезёнке и мезентериальных лимфатических узлах умерших людей. Чистую культуру бактерий выделил Г. Гаффки (1884).

Что провоцирует / Причины Брюшного тифа:

Естественная восприимчивость людей. Восприимчивость к болезни высокая, перенесённое заболевание оставляет стойкий пожизненный иммунитет. Повторные заболевания крайне редки.

Основные эпидемиологические признаки. Брюшной тиф встречают на всех континентах, во всех климатических зонах. Наиболее высокий уровень заболеваемости регистрируют в развивающихся странах. В связи с глобальным распространением брюшной тиф представляет одну из наиболее актуальных проблем практической и теоретической медицины. По данным ВОЗ, нет ни одной страны, где не были отмечены случаи заболевания.

Ежегодно в мире регистрируют около 20 млн случаев брюшного тифа и около 800 тыс. летальных исходов. Особенно крупные эпидемии наблюдают в странах Азии, Африки и Южной Америки. Наличие в популяции хронических бактерионосителей и отсутствие эффективных методов их санации определяют возможность спорадического и эпидемического распространения брюшного тифа практически на любой территории в любое время года. Однако эндемичность болезни чаше всего определяется активностью водного пути передачи инфекции. Необходимо различать водные вспышки как по характеру источника воды, так и по механизму его загрязнения. Нехватка воды, перебои в её поступлении также активизируют контактно-бытовую передачу возбудителя, так как заставляют население использовать для хозяйственно-питьевых целей воду технических водопроводов, открытых водоёмов, рек, арыков и т.д. Именно водный фактор обусловливает высокую заболеваемость брюшным тифом на территории Средней Азии.

В последние годы отмечена «коммерческая» окраска заболеваемости брюшным тифом, обусловленная миграционными процессами, ростом торговых связей, широким распространением уличной торговли, в том числе пищевыми продуктами.

Сезонное распределение заболеваемости характеризуется подъёмами в летне-осенний период. Последнее особенно характерно для эндемичных районов, где на фоне в целом неудовлетворительного качества питьевой воды всё более возрастает её дефицит. В настоящее время фактически на всей территории страны периодические колебания в многолетней динамике заболеваемости не выявлены. Вместе с тем на тех территориях, где ещё сохраняются условия для достаточно активной циркуляции возбудителя, отмечают более или менее выраженные сезонные подъёмы. Отмечено более частое формирование хронического носительства возбудителя на территориях с широким распространением описторхозной инвазии.

В крупных благоустроенных городах брюшной тиф стал исключительно болезнью взрослых. Внутрибольничное распространение инфекции характерно для психоневрологических стационаров.

Патогенез (что происходит?) во время Брюшного тифа:

При попадании возбудителя через рот сальмонеллы, преодолевшие неспецифические факторы защиты полости рта и кислотный барьер желудка, проникают в солитарные и групповые лимфатические фолликулы тонкой кишки, где первично размножаются. После размножения в последних, а также в лимфатических узлах брыжейки возбудитель проникает в кровоток, вызывая бактериемию и эндотоксинемию. На протяжении всего заболевания брюшной тиф сопровождает интоксикация. С током крови возбудитель диссеминирует в паренхиматозные органы (печень, селезёнку, лимфатические узлы, костный мозг), формируя в них брюшнотифозные гранулёмы, включающие крупные «тифозные» клетки со светлыми ядрами. Гранулёмы составляют основу для поддержания вторичных волн бактериемии. Далее бактерии вновь попадают в кишечник, в результате чего развиваются реакции ГЗТ в ранее сенсибилизированной лимфоидной ткани кишечной стенки. Морфологически ГЗТ проявляется некрозом пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, что приводит к формированию брюшнотифозных язв, чаще в дистальных отделах тонкой кишки. Процесс проходит ряд последовательных стадий и определяется временными рамками.
— На первой неделе болезни наблюдают «набухание» лимфатических образований в тонкой кишке, на разрезе они серо-красного цвета и внешне напоминают вещество головного мозга («мозговидное набухание»).
— На 2-й неделе развиваются некротические поражения, начинающиеся в центральных частях набухших лимфоидных образований (стадия некроза). В некоторых случаях некроз распространяется на всю толщину кишечной стенки.
— На 3-й неделе начинается отторжение некротизированных элементов лимфоидной ткани с образованием язв.
— К 4-й неделе происходит отторжение некротических масс из язв, приводящее к формированию так называемых чистых язв. В дальнейшем язвы заживают без образования рубцов. В этот период в ряде случаев содержимое кишечника удерживается от проникновения в брюшную полость только тонким слоем серозной оболочки, что обусловливает опасность прободения стенки кишки.

Симптомы Брюшного тифа:

Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 3 нед (в среднем 10-14 сут). Ранее было принято считать, что брюшной тиф начинается постепенно. Однако в настоящее время более чем в 2/3 случаев наблюдают острое начало заболевания.

Первую неделю клинических проявлений обозначают как начальный период болезни. Если заболевание развивается постепенно, то в течение первых 3-4 сут происходит нарастание температурной реакции, достигающей к концу этого срока 39-40 °С. Так же постепенно развивается синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, анорексией, прогрессирующей общей слабостью, головокружением, бессонницей. При остром начале заболевания симптомы интоксикации развиваются в более сжатые сроки (1-2 дня).

При осмотре больного в большинстве случаев обращает на себя внимание бледность кожных покровов, однако у части больных лицо может быть слегка гиперемировано, особенно в случае острого начала заболевания. Характерно утолщение языка; при этом в центре он обложен налётом, а края и кончик остаются чистыми. При большой отёчности языка можно наблюдать отпечатки зубов по его краям. Живот обычно вздут вследствие метеоризма, перистальтические волны кишечника замедлены. Характерны запоры, однако в начальной стадии болезни возможно послабление стула с каловыми массами в виде «горохового супа».

Пальпация живота (следует проводить осторожно!) выявляет лёгкую болезненность в правой подвздошной области, там же можно отметить урчание и притупление перкуторного звука (симптом Падалки). Уже к 3-4-му дню заболевания у больного увеличиваются размеры печени и селезёнки. При пальпации они несколько уплотнены, но безболезненны. Тоны сердца приглушены. Характерная для заболевания брадикардия обычно развивается на более поздних сроках. Учащение пульса в начальном периоде не исключает диагноз брюшного тифа.

На 8-9-е сутки болезни у больных можно обнаружить брюшнотифозные розеолы (roseolae elevatae), слегка приподнимающиеся над поверхностью кожи и располагающиеся на передней брюшной стенке и нижней части груди. Количество розеол незначительно, иногда всего 2-5 элементов. Розеолы исчезают на 3-4-й день после их появления, однако вслед за возникновением первых розеол возможны новые подсыпания. Отсутствие экзантемы не исключает диагноз брюшного тифа. Характерно развитие брадикардии, частота пульса значительно отстаёт от уровня температурной реакции. Тоны сердца, как правило, глухие, пульс малого наполнения, артериальное давление склонно к снижению. В более тяжёлых случаях наблюдают олигурию. При тяжёлом течении заболевания может развиться так называемый тифозный статус с прострацией больного, резкой слабостью, адинамией, апатией, помрачением сознания, а в некоторых случаях с двигательным беспокойством. В настоящее время подобное состояние встречают достаточно редко.

Период реконвалесценции проявляется падением температуры тела (иногда по амфиболическому типу) и постепенным исчезновением признаков интоксикации. Необходимо подчеркнуть, что несмотря на исчезновение симптомов интоксикации, особенно под воздействием лечебных мероприятий, временные рамки формирования язв в тонкой кишке сохраняются, поэтому остаётся опасность развития кишечных кровотечений и перфораций кишки.

Следует иметь в виду, что клиническая картина брюшного тифа далеко не всегда характеризуется указанным комплексом симптомов; многие из них проявляются слабо или могут полностью отсутствовать. Подобные ситуации, известные как атипичные формы, трудны для диагностики («амбулаторный тиф»). Также известна абортивная форма заболевания, характеризующаяся кратковременной лихорадкой в течение всего нескольких дней и быстрым исчезновением интоксикации. Стёртая форма брюшного тифа проявляется непродолжительным субфебрилитетом, отсутствием экзантемы и слабо выраженными симптомами интоксикации.

В редких случаях заболевание может протекать в виде пневмо-, менинго-, коло- и нефротифа. При этом течение болезни обычно тяжёлое, на фоне выраженной интоксикации преобладают признаки поражения соответствующих органов и систем.

Обострения и рецидивы.
В некоторых случаях заболевание может приобретать затяжной характер, обусловленный развитием обострений. Они обычно возникают на фоне уменьшения симптомов интоксикации и снижения температуры тела, впрочем, не достигающей нормальных показателей. На этом фоне вновь усиливаются все симптомы заболевания, повышается температура тела, появляются новые элементы брюшнотифозной экзантемы, увеличиваются в размерах печень и селезёнка.

Кишечное кровотечение может быть клинически бессимптомным, в этом случае его устанавливают по наличию крови в каловых массах и уменьшению содержания гемоглобина. Массивное кровотечение сопровождают внезапное снижение температуры тела, возникновение чувства жажды, учащение пульса, снижение артериального давления. При массивном кровотечении каловые массы приобретают характер мелены. Возможно появление рвоты, рвотные массы имеют вид «кофейной гущи». При одновременном развитии перфорации и кровотечения в большинстве случаев отсутствует болевой синдром.

Диагностика Брюшного тифа:

Лабораторная диагностика
На высоте интоксикации у больных брюшным тифом изменения гемограммы характеризуются лейкопенией, анэозинофилией, относительным лимфоцитозом и умеренным повышением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). На первых этапах болезни также можно наблюдать умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В анализе мочи можно обнаружить белок и увеличение количества эритроцитов, а также цилиндры.

Помимо бактериологических исследований уже с первых дней болезни можно выявить брюшнотифозный О-Аг в испражнениях или сыворотке крови в РКА, РЛА, а также методами иммунофлюоресцентной микроскопии и ИФА.

Серологическую диагностику (РНГА в парных сыворотках с эритроцитарным брюшнотифозным О-диагностикумом) проводят с конца первой недели заболевания, однако минимальный диагностический титр AT (1:200) впервые можно выявить и в более поздние сроки заболевания (на 3-й неделе болезни). РНГА с эритроцитарным брюшнотифозным Vi-диагностикумом у больных брюшным тифом имеет вспомогательное значение (минимальный диагностический титр 1:40). Чаще эту реакцию используют для отбора лиц, подозрительных на бактерионосительство. При титрах AT 1:80 и выше этим лицам проводят многократное бактериологическое исследование.

Лечение Брюшного тифа:

Во всех случаях, даже при подозрении на тифо-паратифозное заболевание, больные подлежат госпитализации. Диета больных должна носить механически и химически щадящий характер. Обычно больным назначают стол №4 (в инфекционном стационаре его часто обозначают как стол №4abt). Блюда должны быть отварными и протёртыми через сито. Питание показано дробное, малыми порциями; пищу следует запивать большим количеством жидкости.

Постельный режим больного обусловлен необходимостью избегать напряжения мышц живота, что может спровоцировать перфорацию кишки или кровотечение. Щадящая диета и постельный режим должны продолжаться до конца 4-й недели болезни, т.е. до момента наступления репарации слизистой оболочки кишки. Диету и режим необходимо соблюдать вне зависимости от сроков исчезновения интоксикации.

Для этиотропной терапии обычно применяют левомицетин по 0,5 г 5 раз в сутки по 2-й день с момента нормализации температуры тела (включительно), затем по 0,5 г 4 раза в сутки по 10-й день апирексии. В тяжёлых случаях заболевания назначают левомицетин-сукцинат внутримышечно по 3 г/сут. Учитывая нарастающую устойчивость брюшнотифозной палочки к левомицетину, в лечении больных также применяют ампициллин по 0,5 г внутрь 4 раза в день, азитромицин 500 мг в первые сутки, а в дальнейшем по 250 мг/сут перорально, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон по 2 г/сут внутримышечно) и фторхинолоны (ципрофлоксацин внутрь по 500 мг 2 раза в сутки). Продолжительность курсов этих препаратов при их клинической эффективности может быть сокращена до 5-7-х суток апирексии.

Учитывая наличие интоксикационного синдрома, всем больным необходимо проводить активную дезинтоксикационную терапию внутривенным введением коллоидных и кристаллоидных растворов.

В случаях кишечного кровотечения больному на 12-24 ч назначают абсолютный покой в положении на спине, голод, ограниченное количество жидкости (не более 500 мл, чайными ложками). Расширение диеты возможно не ранее 2-го дня от начала кровотечения; в рацион включают мясные и рыбные бульоны, соки, кисели, желе, яйца всмятку. В случае прекращения кровотечения диету в течение 3-5 дней постепенно расширяют до стола №4abt. С первых часов кровотечения больному необходимо подвесить пузырь со льдом, слегка касающийся передней стенки живота. Из медикаментозных средств для остановки кровотечения применяют раствор аминокапроновой кислоты, кровезаменители, ингибиторы фибринолиза. Для профилактики повторного кровотечения назначают викасол.
При диагностике перфорации кишки больной поступает под наблюдение хирурга.
Выписка реконвалесцентов из стационара при полном клиническом выздоровлении возможна после 21-го дня нормальной температуры тела, однако день выписки не может быть ранее окончания 4-й недели болезни.

Профилактика Брюшного тифа:

Эпидемиологический надзор должен опираться на санитарный надзор, включающий санитарно-гигиенический контроль за внешней средой, санитарно-эпидемиологический режим на пищевых объектах и т.д. Он направлен на сбор информации, динамическую оценку факторов риска и условий жизни и включает наблюдение за заболеваемостью брюшным тифом с учётом преобладания тех или иных путей передачи инфекции, а также определение фаготипового пейзажа выделяемых возбудителей. Большое значение имеет систематический контроль за хроническими носителями брюшного тифа с периодическими лабораторными их обследованиями. При осуществлении эпидемиологического надзора за брюшным тифом наибольшее внимание уделяют объектам водоснабжения и молокоперерабатывающим предприятиям, а также контролю за очисткой, канализацией и обезвреживанием нечистот, борьбе с мухами. В рамках эпидемиологической диагностики проводят ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. Основными предпосылками осложнения эпидемиологической ситуации становятся явления социальной жизни, способные активизировать ведущие пути передачи возбудителя (водный и пищевой).

Предвестником осложнения эпидемиологической ситуации при брюшном тифе и других кишечных инфекциях могут служить ухудшение бактериологических показателей воды и пищевых продуктов, изменение фаготипа и биологических свойств циркулирующего возбудителя.

Профилактические мероприятия сводятся прежде всего к выявлению бактерионосителей брюшнотифозной палочки и пресечению путей передачи. Наиболее результативны меры по устранению водного и пищевого путей передачи возбудителей, что обеспечивают налаживанием должного водоснабжения, канализации и хорошей работы предприятий общественного питания. Поддержание водопроводных и канализационных сооружений в надлежащем санитарно-техническом состоянии, соблюдение санитарных и противоэпидемических норм и правил при их функционировании, очистка и обеззараживание сточных вод перед их сбросом в открытые водоёмы служат залогом спокойной эпидемической обстановки по брюшному тифу и другим кишечным инфекциям. Большое значение имеет санитарное просвещение населения, овладение санитарными минимумами работниками общественного питания и торговли пищевыми продуктами. С целью выявления носителей среди лиц, поступающих работать на пищевые и приравненные к ним объекты (не болевших ранее брюшным тифом), перед допуском к работе исследуют сыворотку крови в РПГА с О- и Vi-эритроцитарными диагностикумами и проводят однократное бактериологическое исследование кала. При отрицательных результатах обследуемых лиц допускают к работе.

При положительном результате серологического обследования ставят пробу с цистеином; при её положительном результате к работе этих лиц не допускают. Если эти лица в прошлом перенесли брюшной тиф, сыворотку крови исследуют в РПГА с цистеином; кал, мочу и жёлчь необходимо обследовать с применением бактериологического метода. При положительных результатах бактериологических и серологических исследований этих лиц рассматривают как хронических носителей, ставят на учёт и к работе не допускают.

Вспомогательное значение имеет иммунизация, проводимая по эпидемиологическим показаниям среди населения, начиная с 3 лет в местностях, неблагополучных по брюшному тифу (уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 000 населения), а также взрослым из групп риска: работникам очистных сооружений, инфекционных больниц, бактериологических лабораторий и т.п. Вакцинация показана лицам, выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки, где заболеваемость брюшным тифом высока. Для этого применяют убитые клеточные вакцины с коэффициентом защиты 50-88% и субклеточные (на основе Vi-Ar) с коэффициентом защиты 62-75%.

Мероприятия в эпидемическом очаге
Информацию о заболевшем направляют в территориальный Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в виде экстренного извещения.

Работа в очаге тифо-паратифозной инфекции нацелена на выявление источника инфекции (больного лёгкой формой, реконвалесцента, хронического носителя), защиту лиц, общавшихся с больным, и наблюдение за ними в течение максимального инкубационного периода (21 день) для выявления новых больных. Проживающих в очаге детей дошкольного возраста, посещавших детские учреждения, работников пищевых предприятий и лиц, приравненных к ним, отстраняют от работы и посещения ДДУ до получения однократного отрицательного результата исследования на носительство. Для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, применяют брюшнотифозный бактериофаг. Его назначают 3-кратно с интервалом 3-4 дня; при этом первую дозу вводят после забора материала для бактериологического обследования.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Брюшной тиф:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Брюшного тифа, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой. Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина. Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Источник

Брюшной тиф

Впервые брюшной тиф был описан в начале XIX в. На протяжении XIX и в начале XX столетий он являлся очень распространенным заболеванием, нередко принимающим характер эпидемии, и до настоящего времени остается серьезной проблемой здравоохранения многих, в первую очередь развивающихся, стран. Ежегодно в мире регистрируется до 16 млн больных брюшным тифом, 600 тыс. заболевших умирает. Наибольшее число больных регистрируется в странах Юго-Восточной Азии и Африки. В СССР с 1949 по 1977 г. отмечалась неизменная тенденция к снижению заболеваемости брюшным тифом.

Вирулентность и патогенность возбудителя брюшного тифа не являются постоянными величинами. В ходе инфекционного процесса, при длительной персистенции возбудителя в организме микроб претерпевает значительные изменения, что приводит к появлению различных вариантов, в частности к Z-трансформации. К факторам, способствующим образованию Z-форм, относится антибактериальная терапия.

С 1997 г. в результате широкого «импорта» инфекции в Москве были выявлены новые антибиотикорезистентные штаммы возбудителя брюшного тифа, в частности фаговар-28, что затрудняет выбор антибиотиков для лечения.

Выделенный на высоте болезни микроб более вирулентный, чем в период ее угасания. В условиях высокой эпидемиологической заболеваемости непрерывный пассаж микробов из одного организма в другой ведет к росту вирулентности и патогенности тифо-паратифозных микробов.

Резервуаром и источником брюшного тифа является больной человек или бактерионоситель (острое или хроническое бактерионосительство). Восприимчивость человека к брюшному тифу высока и не зависит от возраста и пола.

Опасность нарастает к 2-3-й неделе болезни, когда деструктивный процесс в кишечнике достигает максимума. Особое место занимают больные, страдающие легкими и атипичными формами, которые своевременно не распознаются и не изолируются.

В России заболеваемость брюшным тифом носит в основном спорадический характер, основным источником тифо-паратифозных заболеваний являются хронические бактерионосители.

Большую опасность представляет загрязнение воды центральных водопроводов, которое может произойти при авариях на головных сооружениях, негерметичности водопроводной сети, смотровых колодцев, нерегулярной подаче воды и перепадах ее давления в сети. В этих случаях возможен подсос поверхностных стоков нечистот в сеть питьевой воды. Большую опасность представляет употребление воды из так называемых технических водопроводов. Таким образом, именно водный фактор является ведущим и вызывает эпидемические вспышки брюшного тифа, особенно в городах.

Меньшее значение имеют пищевые продукты. Тем не менее опасным фактором передачи возбудителя брюшного тифа может быть молоко, инфицированное, как правило, бактерионосителями при дойке, транспортировке, реализации.

Контактно-бытовая передача чаще происходит в семейной обстановке, местах коллективного проживания людей (общежитие, пансионат и т.п.) при несоблюдении правил личной гигиены.

В настоящее время признана фазовая теория патогенеза брюшного тифа. Преодолев барьер в виде кислой среды желудка, возбудитель достигает дистального отдела тонкой кишки, где находит оптимальные условия для размножения. Одновременно происходит разрушение микробов, освобождение специфических антигенов, контакт которых (прежде всего 0-антигена) с иммунокомпетентными клетками приводит к запуску каскада реакций, реализующих иммунный ответ.

Возбудитель внедряется в лимфоидные образования (солитарные фолликулы, пейеровы бляшки) в тонкой кишке. По лимфатическим путям возбудитель достигает брыжеечных и брюшных лимфатических узлов (лимфангоит, лимфаденит).

Эти стадии патогенеза брюшного тифа соответствуют стадии инкубации.

При прорыве возбудителя в кровоток развивается фаза бактериемии, соответствующая началу клинических проявлений, появлению лихорадки.

Кровь, обладая бактерицидными свойствами, вызывает гибель микробов, а освобождение токсина липополисахарида приводит к развитию фазы интоксикации.

Фаза аллергических реакций лимфоидной ткани кишечника возникает вследствие повторного внедрения сальмонелл тифа в лимфоидные образования, ранее сенсибилизированные к микробу, что приводит к гиперергическому воспалению с некрозами и изъязвлениями.

Инкубационный период при брюшном тифе длится от 7 до 25 дней.

Кроме того, брюшной тиф редко может протекать в виде замаскированных форм, когда в клинической картине преобладают поражения того или иного органа: пневмотиф, менинготиф, нефротиф, колонотиф и т.д.

Классический вариант заболевания имеет постепенное начало. Однако современный брюшной тиф часто начинается остро.

Продромальный период характеризуется общими симптомами интоксикации: слабостью, недомоганием. В течение 4-7 дней температура достигает 39-40 С, больные жалуются на головную боль, бессонницу, отсутствие аппетита, метеоризм, запоры, чаще расслабленный стул.

В стадии ослабления клинических симптомов постепенно исчезают проявления болезни: температура снижается, улучшается самочувствие, появляется аппетит, очищается язык, уменьшаются размеры печени и селезенки.

Брюшной тиф и паратифы А и В часто протекают в виде рецидивирующего течения. Рецидив развивается между 16-м и 23-м днем нормальной температуры. Как правило, какие-либо предвестники рецидивов отсутствуют. Реже может быть субфебрильная температура, сохраняются увеличенные печень, селезенка, жидкий стул. Рецидивов может быть несколько. Рецидив характеризуется повторением клинической картины брюшного тифа с той лишь разницей, что заболевание протекает легче, чем основная волна. Предрасполагающим моментом могут быть несоблюдение диеты, постельного режима, прием алкогольных напитков, физические нагрузки.

При брюшном тифе возможно развитие осложнений, которые могут быть обусловлены как специфическим процессом, так и активацией эндогенной микрофлоры.

К специфическим осложнениям брюшного тифа относятся перфорация брюшнотифозных язв, кишечные кровотечения, инфекционно-токсический шок.

В последние десятилетия кишечные кровотечения встречаются в 0,7-0,9%, а перфорация язв кишечника в 0,1-0,5% случаев. Развитие осложнений возможно на 3-4-й неделе болезни, а также на любой день рецидива. Интенсивность кровотечения зависит от калибра поврежденного сосуда.

При интенсивном кровотечении у больного внезапно снижается температура, усиливается слабость, появляется холодный пот, бледность кожи, учащается стул, снижается АД (иногда вплоть до коллапса).

Клиника прободения язвы кишечника при брюшном тифе имеет особенности, обусловленные специфической интоксикацией, метеоризмом и выходом в перитонеальную полость щелочного содержимого тонкой кишки, что затрудняет своевременную диагностику развивающегося перитонита. Боли типа «кинжальных» при брюшном тифе не встречаются.

Нарастание интоксикации, метеоризм (исчезновение печеночной тупости), появление тахикардии, сухости языка, симптомов раздражения брюшины, лейкоцитоза с палочкоядерным сдвигом обычно характеризуют развивающийся перитонит.

Важно знать, что кровотечению и перфорации часто предшествует жидкий стул чаще 4- 5 раз в сутки.

Клиника паратифов А и В напоминает брюшной тиф, однако достоверное их распознавание возможно лишь на основе данных бактериологического и серологического исследования.

Паратиф В также характеризуется острым началом, явлениями гастроэнтерита. Сыпь, как правило, появляется раньше, обильная, полиморфная, локализуется на туловище и конечностях. Рецидивы, осложнения редки.

Брюшной тиф и паратифы А и В диагностируют на основании характерных клинических признаков болезни, эпидемиологических данных с учетом лабораторных исследований, из которых наиболее важными являются бактериологические и серологические.

Для обнаружения возбудителя необходимо производить посевы крови, испражнений, мочи.

Посевы крови делают с первого дня болезни в течение всего лихорадочного периода. Следует помнить, что посевы крови необходимо производить всем лихорадящим больше 5 дней больным с неясным диагнозом.

Посевы кала, мочи можно производить на протяжении всей болезни, а в период реконвалесценции показано также дуоденальное зондирование с бактериологическим исследованием желчи. В настоящее время бактериологическое подтверждение диагноза у больных брюшным тифом суммарно составляет 60%, преимущественно за счет гемокультур.

Из серологических тестов используют РПГА в парных сыворотках (нарастание титров антител в динамике заболевания).

Наблюдаются серонегативные случаи брюшного тифа и паратифов А и В, при которых на протяжении всей болезни антитела не обнаруживаются. Для выявления специфических антигенов используется реакция агрегат-гемагглютинации.

К клиническому симптомокомплексу, имеющему наибольшее диагностическое значение в первые 5-7 дней, необходимо отнести характерную гемограмму (тромбоцитопения, лейкопения, относительный лимфоцитоз, анэозинофилия, ускоренная СОЭ).

Дифференциальный диагноз проводится со многими инфекционными и неинфекционными заболеваниями, чаще с иерсиниозом, сыпным тифом, сепсисом, туберкулезом, бруцеллезом, малярией и т.д.

Лечение больных тифо-паратифозными заболеваниями должно быть комплексным, включая лечебно-охранительный режим, соответствующую диету, этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию.

В период реконвалесценции диета расширяется (стол № 2), повышается энергетическая ценность (до 3500 ккал) и объем пищи. Однако исключают продукты, вызывающие усиленную перистальтику и газообразование (черный хлеб, горох, фасоль, блюда из капусты). В рацион вводят отварное нежирное мясо и нежирные сорта отварной рыбы, блюда из яиц, белый хлеб, кисломолочные продукты, измельченные овощи и фрукты. После выписки в течение месяца рекомендуется соблюдать диету № 2.

Этиотропная терапия. До недавнего времени основным препаратом этиотропной терапии был левомицетин, который вводился парентерально при тяжелом течении (3,0 г в сутки внутримышечно) и перорально при среднетяжелом и легком течении (2,0 г в сутки). Однако в последние годы все чаще встречаются штаммы возбудителя брюшного тифа, обладающие устойчивостью к левомицетину и другим антибактериальным препаратам. Нередко выявляются полирезистентные штаммы, устойчивые к 2-4 антибактериальным препаратам и более. Поэтому подбор таких препаратов должен проводиться индивидуально, с учетом тяжести состояния, периода заболевания.

В случаях среднетяжелого течения и высокой чувствительности S.typhi к левомицетину целесообразно использовать этот препарат в дозе 2,0 г в сутки перорально до 10-го дня нормальной температуры. В настоящее время все большее значение приобретают антибактериальные препараты цефалоспоринового ряда 3-го поколения, тогда как цефалоспорины 1-го и 2-го поколения оказываются неэффективными в отношении возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В. Высокоэффективными оказались препараты фторхинолонового ряда (ципрофлаксацин, таривид и др.). Сохраняется достаточная чувствительность у ряда штаммов к препаратам группы аминогликозидов. Изменение чувствительности штаммов S.typhi к антибактериальным препаратам привело к тому, что выбор антибиотиков стал более трудным. В некоторых случаях эффективной является комбинированная терапия, когда усиливается антибактериальная терапия за счет синергизма препаратов разных групп, при этом их побочное действие не нарастает.

Патогенетическая терапия должна включать дезинтоксикационную терапию, витаминотерапию, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой, дыхательной систем.

Дезинтоксикационная терапия проводится парентерально в объеме 1200-2500 мл в сутки, в зависимости от тяжести течения заболевания. В инфузионную терапию необходимо включать раствор глюкозы, поляризующие смеси, кристаллоиды, коллоидные растворы (реополиглюкин, гемодез). При нарушениях сердечной деятельности, развитии миокардитов в терапию включают такие препараты, как рибоксин, сердечные гликозиды.

При лечении кишечных кровотечений показан голод не меньше 10 часов, холод на живот, хлористый кальций, викасол, аминокапроновая кислота, переливание крови с гемостатической целью.

При перфорации язв тонкой кишки и развитии перитонита показано хирургическое лечение.

Десенсибилизирующая терапия (супрастин, диазолин и т.п.) является неотъемлемым компонентом комплексной терапии. Также необходим прием противогрибковых препаратов, снижающих возможность развития кандидозов.

Для санации хронических бактерионосителей используют антибактериальную терапию, иммуномодуляторы, антиоксиданты.

Профилактика брюшного тифа состоит из комплекса санитарно-гигиенических и специфических мероприятий:

— очистка сточных вод, сбрасываемых в открытые водоемы, особенно стоков инфекционных больниц;

— организация рационального водоснабжения в местах общего пользования, массового отдыха населения;

— своевременное и систематическое удаление и обеззараживание человеческих нечистот;

— уничтожение мух и предупреждение их выплода путем введения контейнерного метода сбора мусора, бетонирование площадок, на которых установлены мусоросборники, регулярный вывоз мусора и его обеззараживание (компостирование, сжигание и т.п.);

— систематическая дезинфекция уборных;

— кипячение или пастеризация молока, молочных продуктов, включая творог;

— санитарный надзор за сбором, обработкой, выпуском и реализацией молока и молочных продуктов;

— санитарный контроль за предприятиями общественного питания;

— соблюдение правил перевозки пищевых продуктов, внедрение механизации приготовления пищи и использование холодильников;

— выявление бактерионосителей, в первую очередь среди работников пищевых предприятий, учреждений, непосредственно обследующих детей и больных (лечебно-профилактические, оздоровительные, санаторно-курортные), обслуживающих пассажиров на всех видах транспорта, в аптеках и на фармацевтических фабриках, непосредственно соприкасающихся с готовой продукцией и фасовкой лекарственных средств; среди работников проводных сооружений, а также соприкасавшихся с больными или хроническими бактерионосителями брюшного тифа.

Отрицательные исследования сыворотки крови в РПГА с эритроцитарными 0- и Vi- диагностиками и однократное бактериологическое исследование кала являются допуском к работе подобного контингента. При положительном результате серологического исследования дополнительно проводят пробу с цистеином. К работе не допускают лиц с положительными результатами исследования.

Необходимо санитарное просвещение населения. Защитить от брюшного тифа эффективнее и надежнее, а также экономически выгоднее путем проведения планомерной профилактической вакцинации. Профилактическая иммунизация осуществляется планово лицам, проживающим на территориях, где уровень заболеваемости превышает 25 случаев на 100 тыс. населения; выезжающим в страны Азии, Африки и Латинской Америки; членам семей хронических бактерионосителей, находящихся с ними в постоянном общении.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Как создать своими руками
Adblock
detector