Прободная язва желудка
Прободная язва желудка – сквозное повреждение стенки желудка, возникающее на месте острой либо хронической язвы. Данное состояние относится к симптомокомплексу «острого живота». Клинически проявляется интенсивной болью в животе, доскообразным напряжением передней брюшной стенки, лихорадкой, тахикардией, рвотой. Поставить правильный диагноз помогут эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и КТ органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение преимущественно хирургическое, дополняется антисекреторной, дезинтоксикационной и антихеликобактерной терапией.
Общие сведения
Прободная язва желудка формируется в основном у лиц трудоспособного и пожилого возраста. К счастью, данное осложнение встречается достаточно редко – не более двух случаев на 10000 населения. Несмотря улучшение диагностики и усовершенствование антихеликобактерной терапии, частота перфораций при язвенной болезни с годами увеличивается. Среди всех осложнений язвенной болезни желудка перфоративная язва занимает не менее 15%, а в целом это состояние развивается у каждого десятого пациента с язвенным анамнезом. Среди больных с перфорацией желудка язвенного генеза мужчин в десять раз больше, чем женщин. Прободение желудка является одной из основных причин смертности при язвенной болезни. Исследования в области гастроэнтерологии показывают, что прободение язвы желудка развивается в три раза чаще, чем перфорация язвы ДПК. Ретроспективный анализ историй болезни указывает на то, что около 70% прободных язв являются «немыми», т. е. до перфорации никак клинически не проявляются.
Причины
К факторам риска данного состояния принадлежат наличие острой или хронической язвы желудка, верифицированную хеликобактерную инфекцию (у 60-70% пациентов). К более редким причинам формирования прободной язвы желудка относят нарушение деятельности желез внутренней секреции, атеросклероз, недостаточность кровообращения, тяжелые дыхательные расстройства с развитием ишемии внутренних органов.
Прободная язва желудка протекает в три стадии. Начальная стадия длится до 6 часов после прободения; в этой фазе кислый сок из желудка попадает в брюшную полость, вызывая сильное химическое повреждение брюшины, проявляющееся внезапной интенсивной болью в животе. Вторая фаза (6-12 часов после прободения) характеризуется интенсивной продукцией экссудата, который разбавляет соляную кислоту, что приводит к уменьшению боли в животе. В третьей фазе (от 12 часов до суток после прободения) развивается гнойный перитонит, формируются межкишечные абсцессы.
Прободные язвы желудка классифицируют по:
Симптомы прободной язвы желудка
Прободной язве желудка присущи несколько признаков: язвенная болезнь желудка в анамнезе, внезапная интенсивная боль в животе, доскообразное напряжение брюшной стенки, значительная болезненность при пальпации живота. При опросе примерно каждый пятый пациент отмечает усиление болей в желудке за несколько дней до перфорации. Иррадиация боли зависит от положения прободной язвы желудка: в руку (плечо и лопатку) справа при пилородуоденальной язве, слева – при расположении дефекта в области дна и тела желудка. При прорыве язвы задней стенки желудка соляная кислота изливается в клетчатку забрюшинного пространства или сумку сальника, поэтому болевой синдром практически не выражен.
При осмотре обращает на себя внимание вынужденное положение с приведенными к животу коленями, страдальческое выражение лица, усиление боли при движениях. Поперечные борозды на прямых мышцах живота становятся более выраженными, происходит втягивание живота на вдохе (парадоксальное дыхание). Артериальная гипотония сопровождается брадикардией, одышкой. В первые часы заболевания отмечается выраженная болезненность при пальпации в эпигастральной области, которая в последующем распространяется на всю переднюю брюшную стенку. Симптомы раздражения брюшины резко положительные.
Диагностика
Всем пациентам с подозрением на прободную язву желудка показана ургентная консультация гастроэнтеролога и хирурга. Цель всех инструментальных исследований и консультаций (в том числе и врача-эндоскописта) – выявление свободной жидкости и газа в брюшной полости, язвенного дефекта и перфоративного отверстия.
Обзорная рентгенография органов брюшной полости в вертикальном и боковом положении позволяет выявить свободный газ в брюшной полости, серповидно расположенный над печенью или под боковой стенкой живота. Данное исследование информативно в 80% случаев. Для более точной диагностики используют КТ органов брюшной полости (98% информативности) – позволяет обнаружить не только свободную жидкость и газ, но и утолщение желудочной и дуоденальных связок, непосредственно саму прободную язву желудка.
Во время проведения УЗИ органов брюшной полости рекомендуется визуализировать не только газ и жидкость в брюшной полости, но и гипертрофированный участок желудочной стенки в области прободной язвы желудка. Ультразвуковое исследование является одним из самых точных и доступных методов выявления прикрытых перфораций.
Эзофагогастродуоденоскопия дает возможность установить диагноз прободной язвы желудка у девяти пациентов из десяти. Проведение ЭГДС особо показано больным с подозрением на прободную язву желудка, у которых не выявляется пневмоперитонеум (свободный газ в брюшной полости) во время рентгенографии – нагнетание воздуха в желудок во время исследования приводит к выходу газа в брюшную полость и положительным результатам повторного рентгенологического исследования. ЭГДС позволяет визуализировать двойные перфорации, кровотечение из язвенного дефекта, множественные изъязвления, малигнизацию язвы желудка. Также фиброгастроскопия помогает определить оптимальную тактику хирургического вмешательства.
Диагностическая лапароскопия является самым чувствительным методом обнаружения прободной язвы желудка, газа и выпота в свободной брюшной полости. Данное исследование показано всем пациентам с сомнительными выводами уже проведенных обследований (рентгенографии, УЗИ, ЭГДС, КТ органов брюшной полости). Дифференцировать прободную язву желудка необходимо с острым аппендицитом, холециститом, панкреатитом, аневризмой брюшной аорты, инфарктом миокарда.
Лечение прободной язвы желудка
Целью терапии прободной язвы желудка является не только спасение жизни пациента и устранение дефекта в стенке желудка, но и лечение язвенной болезни желудка, разлитого перитонита. В практике гастроэнтеролога и хирурга встречаются случаи консервативного ведения прободной язвы желудка. Консервативное лечение используется только в двух случаях: при декомпенсированной соматической патологии и категорическом отказе больного от операции. Условия для проведения консервативного лечения: менее двенадцати часов от перфорации, возраст не более 70 лет, отсутствие напряженного пневмоперитонеума, стабильная гемодинамика. В комплекс консервативного лечения включают обезболивание, введение антибиотиков и антисекреторных препаратов, антихеликобактерную и дезинтоксикационную терапию.
В оперативном лечении прободной язвы желудка выделяют три основных подхода: закрытие перфорации, иссечение язвы желудка, резекция желудка. У большей части пациентов осуществляется закрытие перфорации путем его тампонады, прикрытия сальником или ушивания. Показания к закрытию прободной язвы желудка: бессимптомная перфорация, длительность заболевания более 12 часов, наличие признаков перитонита, крайне тяжелое состояние пациента. Начало лечения позже, чем через сутки от перфорации, в три раза увеличивает летальность. Улучшить результаты операции по закрытию перфорации позволяет антихеликобактерная и антисекреторная терапия в послеоперационном периоде.
Иссечение прободной язвы желудка производится только у каждого десятого больного. Данная операция показана при наличии стеноза желудка, кровотечения, язвы с каллезными краями, больших размеров перфорации, при подозрении на малигнизацию язвы (иссечение нужно для проведения патоморфологического исследования).
Резекция желудка может производиться у пациентов с прободной язвой при невозможности осуществления более простой операции и проведения послеоперационной антихеликобактерной и антисекреторной терапии. Обычно такие показания возникают при осложненном течении язвенной болезни (калезная, пенетрирующая и пептическая язва; множественные язвы), подозрении на злокачественный процесс, повторной перфорации язвы желудка, огромных размерах перфоративного отверстия (более 2 см).
Примерно у 10% пациентов применяются малоинвазивные методики хирургического вмешательства: лапароскопическое и эндоскопическое лечение язвы желудка. Использование лапароскопических операций позволяет достоверно снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности. Различные методики операций могут комбинироваться между собой (например, лапароскопические с эндоскопическими) и с ваготомией (селективная проксимальная ваготомия, стволовая ваготомия, эндоскопическая ваготомия).
Если во время операции ваготомия не проводилась, в послеоперационном периоде назначается противоязвенная терапия (ингибиторы протонной помпы и блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антихеликобактерные препараты).
Прогноз и профилактика
Прогноз при прободной язве желудка зависит от многих факторов. Риск летального исхода значительно повышается при возрасте пациента старше 65 лет, тяжелой сопутствующей патологии (онкозаболевания, СПИД, цирротическая трансформация печени), больших размерах перфоративного отверстия, длительном анамнезе прободной язвы желудка до операции. 70% летальных исходов при язвенной болезни желудка обусловлены прободной язвой желудка. Единственным методом профилактики данного состояния является своевременное выявление и лечение язвенной болезни желудка.
Источник
Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки
Перфорация, или прободение, язвы желудка и 12-перстной кишки – это прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого. В 75% случаев перфоративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке, чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20 – 40 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет). Иногда перфорация язвы может произойти у людей, которые никогда ранее жалоб на боли в эпигастрии не предъявляли и о наличии у них язвы не знали. В молодом возрасте преобладает перфорация язв двенадцатиперстной кишки, а в среднем и пожилом – язв желудочной локализации. Перфорация язв чаще отмечается осенью и весной.
Классификация. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны (кардиальные, антральные, препилорические, пилорические), передней стенки (антральные, препилорические, пилорические), задней стенки (антральные, препилорические, пилорические); б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость, б) прободение прикрытое, в) прободение атипичное. Выделяют 3 фазы клинического течения перфоративной язвы: 1) фазу шока, 2) фазу “мнимого благополучия”, и 3) фазу распространенного перитонита.
Этиология и патогенез. Основным фактором, ведущим к развитию прободения, является обострение язвенной болезни, когда усиливаются процессы воспаления и деструкции в язве, она углубляется вплоть до образования отверстия в стенке органа. Через это отверстие в брюшную полость попадает содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки – желудочный сок, воздух (газовый пузырь желудка), съеденная пища. Соляная кислота желудочного сока, внезапно попавшая в брюшную полость, вызывает химический ожог брюшины верхнего этажа брюшной полости (химический перитонит). В ответ брюшина начинает продуцировать жидкость – экссудат, который, разбавляя кислоту, уменьшает ее концентрацию и силу ее раздражающего действия. В то же время в кровь выбрасывается большое количество биологически активных веществ, определяющих первую клиническую фазу заболевания – фазу шока. Вторая фаза – «мнимого благополучия» – бывает обусловлена тем, что в брюшную полость перестает поступать желудочное содержимое (чаще всего за счет закупоривания перфоративного отверстия комочком пищи). Разбавленная экссудатом кислота меньше раздражает брюшину, а болевые рецепторы обожженной брюшины становятся менее чувствительными. В дальнейшем патогенные микроорганизмы, попавшие из желудка в брюшную полость и инфицировавшие брюшину, начинают размножаться, выделять токсины и обусловливать развитие третьей фазы заболевания – распространенного перитонита.
Жалобы. Основная жалоба при перфорации язвы – боль в верхней половине живота. У большинства больных прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки начинается внезапно, сопровождается резкими болями в животе. Боли бывают настолько сильными, что больные сравнивают их с “ударом кинжала”. Они носят постоянный характер, локализуются вначале в эпигастральной области или в правом подреберье, а затем сравнительно быстро распространяются по всему животу, чаще по правому боковому каналу. У 30-40% больных боли иррадиируют в плечо, лопатку или надключичную область: справа – при перфорации пилородуоденальных язв, слева – язв желудка. При перфорации язвы наблюдаются и общие симптомы: сухость во рту, жажда, тошнота. У 30-40% больных бывает рвота рефлекторного характера, учащающаяся при прогрессировании перитонита.
Анамнез. У 80-90% больных до прободения язвы имеется типичный язвенный анамнез или неопределенные желудочные жалобы, на фоне которых и наступает прободение. У 10-15% больных встречаются “безанамнезные”, или “немые” перфоративные язвы, когда прободение является как бы первым симптомом язвенной болезни. У 50-60% больных отмечаются продромальные симптомы прободения или обострение язвенной болезни (усиление болей, общая слабость, субфебрильная температура, тошнота, рвота).
Обследование больного. Состояние больных тяжелое. Отмечаются бледность, похолодание конечностей, холодный пот на лице. Дыхание частое, поверхностное, больной не может сделать глубокий вдох. Пульс в первые часы после прободения замедленный или нормальной частоты, а с развитием перитонита учащается. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, а в поздние сроки повышается до 38 гр. и больше. Отмечается также задержка стула и газов. Характерен вид больных: они принимают вынужденное положение на спине или на боку с приведенными к животу коленями, избегают его изменения. Выражение лица испуганное, страдальческое.
Характерные симптомы прободения выявляются при объективном исследовании. Живот часто ладьевидно втянутый или плоский, не участвует в акте дыхания. Напряжение мышц передней брюшной стенки – очень характерный и постоянный симптом прободной язвы. При этом у большинства больных отмечается доскообразное напряжение мышц живота. Оно может охватывать весь живот или верхний его отдел. Однако у пожилых больных иногда напряжение мышц может быть не резко выраженным. При пальпации кроме напряжения мышц отмечаются резкая болезненность, больше в верхнем отделе живота, симптом Щеткина – Блюмберга. Перкуторно часто выявляется очень важный признак – «исчезновение печеночной тупости» или уменьшение размеров ее в результате попадания свободного газа из просвета желудка через перфоративное отверстие в брюшную полость. Кроме того, в эпигастральной области может выявляться высокий тимпанический звук (симптом Спижарного), притупление в боковых отделах живота – за счет скопления там жидкого содержимого желудка, излившегося через перфоративное отверстие, и экссудата, продуцируемого брюшиной в ответ на резкое ее раздражение кислым желудочным соком. Аускультативно может выявляться отсутствие перистальтики кишечника, прослушивание сердечных тонов до уровня пупка (симптом Гюстена). При пальцевом ректальном исследовании может быть выявлена резкая болезненность в Дугласовом пространстве (симптом Куленкампфа).
Фаза шока (до 6 часов) характеризуется кинжальной, мучительной болью в животе. Состояние больных тяжелое, они возбуждены, бледны, покрыты холодным потом, проявляют страх и страдание. Дыхание частое, поверхностное. Боли локализуются в эпигастральной области или правом подреберье, могут иррадиировать в правое плечо и ключицу. Характерно “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастрии. Перкуторно часто определяется симптом “исчезновения печеночной тупости”. Фаза “мнимого благополучия” (6 – 12 часов). В этой фазе состояние больного улучшается. Уменьшаются боли в животе и напряжение мышц передней брюшной стенки. Выравниваются дыхание. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен в эпигастрии, правой половине живота. В этой фазе чаще всего происходят диагностические ошибки. Фаза распространенного перитонита (более 12 часов). Состояние больных вновь значительно ухудшается. Развивается бактериальный гнойный перитонит. В результате интоксикации общее состояние ухудшается, повышается температура тела до 38°.и больше, учащается пульс, снижается АД, появляется вздутие живота. Черты лица заостряются, язык сухой. Клиническая картина перфоративной язвы в этот период не отличается от таковой при распространенном перитоните другой этиологии.
Диагностика. Общий анализ крови. Наблюдается лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Обзорная рентгенография живота. Обнаруживается свободный газ в брюшной полости (пневмоперитонеум). На снимках в вертикальном положении больного он выявляется в виде серповидного просветления под правым, реже под левым или обоими куполами диафрагмы. Наиболее характерно серповидное просветление между печенью и правым куполом диафрагмы, то есть, справа. Пневмоперитонеум при перфорации язвы обнаруживается у 60-80% больных и является прямым симптомом прободения, но отсутствие его не исключает прободной язвы.
Пневмогастрография. При отсутствии пневмоперитонеума на обзорной рентгенограмме живота по зонду в желудок после его опорожнения вводят 500 – 700 мл воздуха, который частично проходит через перфоративное отверстие в свободную брюшную полость и обнаруживается под диафрагмой. Фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС). В ходе нее можно обнаружить перфорировавшую язву, а после процедуры – обнаружить свободный газ в брюшной полости.
Диагностическая лапароскопия. Можно выявить наличие экссудата в брюшной полости, признаки воспаления брюшины и само перфоративное отверстие желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароцентез. При абдоминальной пункции, выполняемой ниже пупка, стилет троакара направляется в правое подреберье. После этого вводится 30 – сантиметровая хлорвиниловая трубка, из которой аспирируется экссудат. При сомнении в характере экссудата может быть применена диагностическая проба Неймарка. Для выполнения этой пробы к 2-3 мл экссудата, обнаруженного в брюшной полости, добавляют 4-5 капель 10 % йодной настойки. Если в жидкости имеется примесь желудочного содержимого, то под воздействием йодной настойки она приобретает темное грязновато – синее окрашивание (из-за остатков крахмала). Диагностика «прикрытой» перфорации нередко представляет значительные трудности. Свободный газ в брюшной полости у таких больных выявляется реже, чем при открытом прободении. В диагностике этой формы перфорации важны язвенный анамнез в прошлом, острое начало заболевания, две фазы в клиническом течении – выраженного синдрома перфорации и угасания клинических симптомов.
Лечение. Больные с перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение и экстренной операции. Возможные варианты операций: Ушивание язвы однорядным швом в поперечном направлении с аппликацией большим сальником. Ушивание язвы по Опелю – Поликарпову (с тампонадой перфоративного отверстия прядью большого сальника). При этом в перфоративное отверстие вводят прядь большого сальника, и затем узловыми швами в поперечном направлении плотно сближают края перфоративного отверстия и введенной в нее и прошитой прядью большого сальника. Резекция желудка выполняется редко, по строгим показаниям и с учетом противопоказаний. Операции при перфоративных язвах обязательно сопровождаются тщательной санацией брюшной полости, удалением экссудата и излившегося желудочного содержимого из брюшной полости, осушиванием и дренированием ее. Ушивание язвы при ее перфорации можно выполнить как открытым способом, так и с помощью лапароскопической техники.
Источник
Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Автоматизация клиники быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 10
Факторы и группы риска
Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.
Факторы, провоцирующие прободение язв:
— переполнение желудка едой;
— погрешности в диете;
— прием алкоголя;
— физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода :
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
Источник
Прободная язва у взрослых. Клинические рекомендации.
Прободная язва у взрослых
Оглавление
Ключевые слова
язва двенадцатиперстной кишки
язва с прободением
Список сокращений
АД – Артериальное давление
БСДК – большой сосочек двенадцатиперстной кишки
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ДПК – Двенадцатиперстная кишка
КТ – Компьютерная томография
МКБ 10 – Международная классификация болезней 10 пересмотра
МНО – Международное нормализованное отношение
ПТИ – Протромбиновый индекс
ПЯ – Прободная язва
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ЯБ – Язвенная болезнь ASA –American Association of Anaesthetists (американская ассоциация анестезиологов)
ASA – American Association of Anaesthetists (Шкала Американской Ассоциации Анестезиологов)
EAES – European Associationfor Endoscopic Surgery and other interventional techniques (европейское общество эндоскопических хирургов)
ERAS – Еnhanced recovery after surgery (ранняя реабилитация после хирургического лечения)
FTS – Fast track surgery (хирургия быстрого восстановления)
NOTES – Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (транслюминальная эндоскопическая хирургия через естественные отверстия)
RW – реакция Вассермана
Термины и определения
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования пациента различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние – изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путём разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Язва желудка с прободением или язва двенадцатиперстной кишки с прободением – острое хирургическое заболевание, возникающее в результате сквозного разрушения стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в зоне язвы.
1.2 Этиология и патогенез
Наличие острой или хронической язв желудка или двенадцатиперстной кишки; наличие Helicobacter pylori (H. pylori). Инфекционная этиология язвенной болезни подтверждается в среднем у 60–70% больных 36. Факторы риска развития прободной язвы многообразны, но не всегда имеют доказательную базу.
1.3 Эпидемиология
В Европе заболеваемость ПЯ за последний 10-летний период снизилась с 9,7 до 5,6 на 100 тыс. населения. 28. В России за этот же период заболеваемость ПЯ снизилась с 26,9 до 13,5 на 100 тыс. населения 24.
Соотношение мужчин и женщин при ПЯ составляет 2:1, но за последнее десятилетие число пациентов женского пола увеличилось в 3 раза. Основная часть больных — лица молодого и среднего возраста, причем в этой возрастной группе в 7—10 раз преобладают мужчины. Пик заболеваемости приходится на возраст 40-60 лет[1,2,4,7].
1.4 Кодирование по МКБ 10
Язва желудка (K25):
K25.1 – Острая с прободением;
K25.2 – Острая с кровотечением и прободением;
K25.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;
K25.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.
Язва двенадцатиперстной кишки (K26):
K26.1 – Острая с прободением;
K26.2 – Острая с кровотечением и прободением;
K26.5 – Хроническая или не уточненная с прободением;
K26.6 – Хроническая или не уточненная с кровотечением и прободением.
1.5 Классификация
В России наиболее простой и удобной для практического использования является классификация ПЯ, предложенная В.С. Савельевым в 2005г [14]. Основные классификационные характеристики ПЯ по В.С. Савельеву, с дополнениями 2015 года:
По этиологии: прободение хронической и острой язвы (гормональной, стрессовой или др.);
язвы желудка (с указанием анатомического отдела);
язвы двенадцатиперстной кишки (с указанием анатомического отдела);
По клинической форме:
прободение в свободную брюшную полость (типичное, прикрытое);
атипичное прободение (в сальниковую сумку, малый или большой сальник – между листками брюшины, в забрюшинную клетчатку, в изолированную спайками полость);
сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса (кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация);
По выраженности перитонита (согласно действующей классификации – см. Национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция» 2011).
1.6 Клиническая картина
Характерными клиническими признаками ПЯ является:
острое начало заболевания с «кинжальной» болью в животе;
«доскообразное» напряжение мышц живота,
боль при пальпации живота, предшествующий язвенный анамнез (Г. Мондор, 1939) [12].
Положение больного вынужденное с согнутыми коленями, боль усиливается при движении, страдальческое выражение лица, кожные покровы бледные, губы цианотичны, сухость слизистой рта и губ, черты лица заострены, конечности холодные.
Артериальное давление снижено на 5-10%, пульс замедлен (симптом Грекова), дыхание частое, поверхностное.
Передняя брюшная стенка напряжена («доскообразное» напряжение) (92%), в первый час заболевания отмечается резкая боль в эпигастрии и мезогастрии – 92% [13].
В первый час заболевания появляются положительные симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Раздольского – 98%.
При перкуссии живота появляется резкая боль. Можно установить исчезновение печеночной тупости (симптом Clark) и появление высокого тимпанита над печенью (симптом Спижарного) – 37%. При наличии жидкости в нижних и боковых отделах живота определятся притупление или тупость перкуторного звука (симптом DeQuerven).
При аускультации живота может быть выявлена «триада Guiston»: распространение сердечных тонов до уровня пупка; перитонеальное трение, аналогичное шуму трения плевры в подреберной или надчревной области; металлический звон или серебристый шум, появляющийся при вдохе, обусловленный выходом пузырьков газа из желудка. 40.
Боль в животе менее выражена при перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда его содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку.
2. Диагностика
Диагностика ПЯ относится к экстренным мероприятиям. В связи с этим решение об операции должно быть принято в течение 2 часов после госпитализации больного в стационар!
2.1 Жалобы и анамнез
При опросе больного рекомендовано обратить внимание на наличие симптома Dieulafoy (острую «кинжальную» боль в животе (95%)) [13].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
2.2 Физикальное обследование
См. раздел «1.6 Клиническая картина».
2.2 Лабораторная диагностика
Лабораторные исследования рекомендуется выполнять по стандартам для тяжелых больных, утвержденным в лечебно-профилактическом учреждении.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: в список обязательных лабораторных исследований необходимо внести:
определение общего анализа крови и гематокрита,
биохимический анализ крови, включая глюкозу, билирубин, креатинин, амилазу крови,
определение группы крови и Rh-фактора,
кардиолипиновая реакция (кровь на RW),
исследование крови на ВИЧ-инфекцию,
длительность кровотечения, свертываемость,
ПТИ (протромбин по Квику, МНО),
анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
2.3 Инструментальная диагностика
Инструментальные методы обследования позволяют увидеть характерные признаки ПЯ: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, наличие и локализацию язвы, и прободное отверстие.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств 1а)
Комментарии: Позволяет выявить: свободный газ в брюшной полости, свободную жидкость в брюшной полости, утолщение желудочной или дуоденальной стенок в зоне язвы, обнаружить язву и перфоративное отверстие. 44.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: При УЗИ можно выявлять утолщенный (пониженной эхогенности) участок стенки органа, имеющей перфорацию. Ультразвуковым симптомом перфорации язвы является перерыв наружного контура стенки органа в области язвенного дефекта, который заполнен высокоэхогенным содержимым и располагается именно в зоне утолщения. Язвенный дефект при УЗИ наиболее часто выглядит в виде конуса или неправильного конусовидного образования «рыбьего глаза» (по Т. Yoschizumi). [9,19,22]. При подозрении на прикрытую перфорацию совокупность ценности УЗИ составляет: диагностическая точность – 80,0%, специфичность – 85,7%, чувствительность – 66,7%.
В случае невозможности проведения КР рекомендуется рентгенография брюшной полости для обнаружения свободного газа в брюшной полости (обнаружен и описан Levi — Dorn (1913)).
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Диагностическая точность до 80%. Исследование проводится в вертикальном положении. Газ в свободной брюшной полости встречается в виде серповидной прослойки между диафрагмой и печенью, диафрагмой и желудком. Если свободный газ в брюшной полости не определяется в вертикальном положении, необходимо продолжить исследование в боковой позиции.
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2а)
Рекомендовано проведение фиброгастрдуоденоскопии при отсутствии симптомов перитонита и при подозрении на прикрытую перфорацию язвы после проведения рентгенографии, УЗИ, КТ и при установленном диагнозе в целях детализации диагноза, диагностики осложенного течения язвенной болезни [57].
Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверности доказательств 2b)
Комментарии: Фиброгастродуоденоскопия позволяет установить наличие прободной язвы в 90% случаев.
2.4 Дифференциальная диагностика ПЯ
Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости, сопровождающихся резким болевым синдромом или развитием перитонита. Это прежде всего: острый холецистит и печеночная колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острое расширение, заворот желудка и другие.
Прободной рак желудка. Проявляется такой же клинической картиной, как и перфоративная язва. В отличие от последней для рака желудка характерны более пожилой возраст больных, некоторые анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая слабость, похудание, снижение аппетита и др.). При пальпации живота может определяться опухолевидное образование. Заболеванию может предшествовать ахилический гастрит. Но в некоторых случаях и эти симптомы могут отсутствовать, тогда правильный диагноз устанавливается при срочной гастроскопии или только во время операции.
При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.
Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и воспалительные реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).
Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхних отделах живота опоясывающего характера, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от болей. Имеется и ряд других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.
Острая кишечная непроходимость характеризуется сильными, но в отличие от прободной язвы не постоянными, а схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При ней не наблюдается напряжения мышц, но отмечается вздутие, свойственны асимметрия живота, усиленная перистальтика кишечника. Анамнез заболевания, рентгенологические и другие исследования почти всегда дают возможность отличить кишечную непроходимость от перфоративной язвы.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Не рекомендуется консервативное лечение ПЯ.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Консервативное лечение ПЯ, известное в медицинской литературе как метод Taylor (1946) – активная назогастральная аспирация желудочного содержимого, не получило широкого признания среди отечественных хирургов. Между тем, метод Taylor за рубежом включен в лечебные протоколы и активно используется до настоящего времени в отдельных клиниках. В России консервативный метод лечения ПЯ применяется только при отказе пациента и родственников от операции или невозможности выполнить операцию из-за крайней тяжести состояния пациента.
3.2 Хирургическое лечение
В настоящее время предложены 3 вида хирургических вмешательств для лечения прободной язвы:
Ушивание прободного отверстия;
Иссечение прободной язвы с возможной пилоропластикой и ваготомией;
Рекомендуется проведение предоперационной подготовки.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: предоперационная подготовка включает общегигиеническую обработку, выведение желудочного содержимого, выведение мочи, антибиотикопрофилактику, профилактику тромбоэмболических осложнений. Предоперационная подготовка не должна увеличивать сроки до выполнения операции 73.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Операция должна быть максимально щадящей: ушивание или тампонада сальником прободного отверстия, эвакуация экссудата, лапаростомия [72].
При локализации язвы на передней стенке желудка или ДПК и отсутствии инфильтрации рекомендуется выполнить ушивание прободного отверстия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
При прободении небольших язв передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять их ушивание узловыми или П-образными швами.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2a)
Комментарии: Ушивание прободного отверстия можно выполнить в большинстве случаев. Исключение составляют следующие ситуации:
прорезывание швов ушиваемых тканей, сомнения в герметичности ушитого прободного отверстия из-за инфильтрации тканей вокруг язвенного дефекта,
стеноз пилородуоденальной зоны,
прободение гигантской или пенетрирующей язвы,
прободение каллёзной язвы, подозрение на малигнизацию язвы.
Ушивание в современных условиях выполняется у 94 % больных с прободной язвой.
Методы ушивания прободного отверстия:
ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с подшиванием пряди сальника в виде плаща к линии шва;
ушивание прободной язвы узловыми однорядными швами с тампонированием перфорационного отверстия прядью сальника на ножке (операция Оппеля-Поликарпова, операция Cellan-Jones).
Ушивание прободной язвы двенадцатиперстной кишки может быть дополнено ваготомией по усмотрению хирурга. Условия применения метода: в первые сутки после операции больным назначается инъекционная форма ингибитора протонной помпы.
Если во время ушивания прободной язвы происходит прорезывание швов и увеличение размеров дефекта, рекомендуется 1) ввести в прободное отверстие Т-образную трубку (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником и наружный конец трубки вывести через отдельный разрез или 2) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В последующем трубка извлекается, а свищ самостоятельно заживает.
При больших прободных каллезных язвах передней и задней стенок двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: При невозможности выполнить резекцию желудка язвы экономно иссекаются, рана задней стенки ушивается без натяжения, а на передней стенке выполняется пилоропластика по Финнею, затем производится двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.
Прободную язву желудка рекомендуется иссекать с прободным отверстием и с зоной инфильтрации, а дефект в его стенке ушивать узловыми швами без сужения просвета желудка [76 – 87].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
в случае невозможности ушить прободное отверстие, в том числе с использованием пряди сальника на ножке, при каллёзной язве желудка;
при подозрении на малигнизацию язвы желудка для гистологического исследования;
при сочетании прободения и кровотечения язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки;
при сочетании прободения язвы передней стенки и кровотечении из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки.
Иссечение язвы желудка на малой кривизне или на большой кривизне, чаще всего, требуют мобилизации желудка, как и при его резекции. Язву двенадцатиперстной кишки следует иссекать вместе с зоной инфильтрации. Завершать операцию лучше пилоропластикой по Финнею и двухсторонней стволовой поддиафрагмальной ваготомией.
При гигантских прободных язвах, осложненных обширным плотным инфильтратом и внутренними свищами, чаще с ободочной кишкой, локализации язвы на задней стенке рекомендуется оперативное лечение разделить на 2 этапа:
1й этап – экстренный – производится ушивание прободного отверстия независимо от локализации;
2й этап – плановый, выполняется резекция культи желудка или гастрэктомия, возможна резекция вовлеченных в воспалительный процесс органов.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Операция выполняется в специализированном центр хирургической гастроэнтерологии после выяснения причин пептической язвы (гастринома, наличие участка антрального отдела желудка в культе ДПК после резекции по Бильрот II, избыточная культя желудка и т.п.) и решается вопрос о дальнейшем лечении: консервативная терапия, торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия, ререзекция желудка или гастрэктомия, удаление гастриномы, резекция поджелудочной железы и другие методы лечения.
Если ушивание и тампонирование сальником перфоративного отверстия приводит к прорезыванию и несостоятельности наложенных швов, рекомендуется выполнение резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Открытое вмешательство из верхнего срединного доступа, основными элементами которого являются: полное отделение желудка от верхнего края язвы и ДПК, ревизия просвета ДПК изнутри с верификацией БСДК, экономное иссечение 1-2 мм рубцовых тканей по периметру язвы на глубину слизистой оболочки и восстановление проходимости желудочно-дуоденального перехода прямым гастродуоденоанастомозом «конец в конец» без отсепаровки задней стенки ДПК от головки поджелудочной железы. Дно язвы при этом «выносится» из просвета желудочно-кишечного тракта. Операция может выполняться в вариантах классической резекции желудка по Бильрот I, антрумрезекции или пилоропластики со стволовой ваготомией. Пытаться отсепаровать заднюю стенку ДПК от ткани поджелудочной железы и выполнить резекцию по Бильрот II в этих условиях не рекомендуется из-за возможности повреждения холедоха, БСДК, возникновения послеоперационного панкреатита и несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки. Кровоточащие сосуды в дне язвы при их наличии должны быть предварительно прошиты и лигированы.
Резекцию желудка при ПЯ рекомендуется выполняться при отсутствии технической возможности использования более простого оперативного вмешательства [87 – 88].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств 2а)
Комментарии: С точки зрения подавления желудочной кислотопродукции к радикальным операциям относятся дистальная резекция в объеме не менее 2/3 желудка, и антрумэктомия с различными вариантами ваготомии. При анализе отдаленных результатов операций по шкале Visick было установлено, что лучшие результаты лечения были получены после первичной резекции 2/3 желудка по Бильрот-I (95,2% больных) и антрумэктомии с передней селективной и задней стволовой ваготомией (95%), после резекции желудка по Бильрот-II положительные результаты получены у 78,1% больных [4].
Условия для резекции желудка:
компенсированное состояние больного;
владение хирургом методикой резекции желудка 89.
При невозможности выполнить ушивание или иссечение прободной язвы, а также резекцию желудка, рекомендуется ввести в прободное отверстие дренаж, лучше Т-образный (18-20 номер по шкале Шарьера), герметизировать дренажный канал сальником, наружный конец трубки вывести через контрапертуру на переднюю брюшную стенку, эвакуировать экссудат и зашить рану передней брюшной стенки или сформировать лапаростому.
Уровень убедительности рекомендации D. (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: В ближайшем послеоперационном периоде обеспечить пациенту консультацию специалистов-хирургов высокой квалификации.
При прободной язве двенадцатиперстной кишки на фоне её стеноза рекомендуется: либо
1) ушить прободное отверстие с наложением обходного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом;
2) иссечь язву с выполнением пилоропластики по Финнею и двухсторонней поддиафрагмальной стволовой ваготомией;
3) выполнить резекцию желудка.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарий: Изолированное ушивание язвы двенадцатиперстной кишки на фоне ее стеноза приводит к развитию гастростаза, несостоятельности ушитого перфорационного отверстия.
При кровотечении и прободении язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки рекомендуется её иссечение, пилоропластика по Финнею, двухсторонняя стволовая поддиафрагмальная ваготомия или передняя селективная и задняя стволовая ваготомия.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
При перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и кровотечении из язвы задней её стенки рекомендуется иссечение язвы передней стенки.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
Комментарии: Кровоточащий сосуд в дне язвы задней стенки верифицируется, прошивается и перевязывается. Края язвы задней стенки иссекаются по периметру язвы на протяжении 1-2 мм на глубину слизистого и подслизистого слоев. После этого, обычно, восстанавливается их подвижность и дифференцировка. Это позволяет ушить дефект стенки над дном и прошитыми сосудами без натяжения и риска повреждения подлежащих тканей поджелудочной железы, большого сосочка двенадцатиперстной кишки, холедоха и трубчатых структур гепатодуоденальной связки.
3.3 Малоинвазивное лечение
Показания:
локализация прободного отверстия на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки;
небольшие размеры язвенного дефекта.
Противопоказания:
труднодоступная локализация язвы;
большой диаметр прободного отверстия;
подозрение на малигнизацию язвы;
перифокальное воспаление стенки органа до 10 мм. 5. Вторичный разлитой гнойный перитонит, тяжёлый сепсис;
наличие сопутствующих заболеваний и состояний, препятствующих наложению карбоксиперитонеума.
Преимущества: уменьшение болевого синдрома, уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение сроков лечения в стационаре.
Недостатки: напряжённый карбоксиперитонеум.
Условия для лапароскопической операции:
наличие оборудования и инструментария;
владение хирургом техникой выполнения лапароскопических операций.
размер прободного отверстия более 10 мм;
труднодоступная локализация язвы;
сомнения в надежности швов в зоне инфильтрации.
Лапароскопически или лапароскопически ассистированно рекомендуется выполнять ушивание прободного отверстия при диаметре до 5мм и локализации его на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки узловыми однорядными швами 92.
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарии:
Лапароскопически ассистированное ушивание прободной язвы включает:
этап диагностической лапароскопии, удаление выпота и санацию брюшной полости;
этап минилапаротомии и ушивание прободного отверстия, ушивание минидоступа;
этап лапароскопической санации.
Условия применения метода:
наличие оборудования и инструментария;
владение хирургом техникой выполнения лапароскопически ассистированного ушивания прободной язвы. [90 – 103].
С учетом лучших клинических и экономических результатов, полученных в России и за рубежом, следует настойчиво внедрять лапароскопические и лапароскопически ассистированные операции на желудке при прободной язве в практическую хирургию.
Не рекомендуется использовать лапароскопическое лечение у больных с 2-3 баллами по шкале Boey.
Уровень убедительности рекомендации B (Уровень достоверности доказательств – 1с)
Наряду с ушиванием прободного отверстия лапароскопически могут быть выполнены: иссечение прободного отверстия, пилоропластика, двухсторонняя стволовая, селективная и селективная проксимальная ваготомии, резекция желудка.
Результаты сравнения больших статистик различных групп больных с прободной язвой, продемонстрировали преимущества лапароскопической хирургии прободной язвы по сравнению с открытыми методами лечения: частота раневой инфекции 0% против 6,1%; послеоперационная летальность 2,5% против 5,8%. Уровень достоверности доказательств 1b[100].
В настоящее время не рекомендуется применение технологии Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery (NOTES) для лечения прободной язвы [89].
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 2с)
3.4 Послеоперационное лечение
После ушивания и иссечения прободной язвы без ваготомии, в первые сутки после операции, рекомендуется применить инъекционные формы ингибиторов протонной помпы 108.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a)
В послеоперационном периоде рекомендуется проведение комплексной противоязвенной терапии 104.
Уровень убедительности рекомендации А (уровень достоверности доказательств – 1a)
После операции по поводу прободной язвы, при наличии тяжелых форм распространенного перитонита у пациентов, рекомендуется лечить в условиях реанимационного отделения [137].
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
4. Реабилитация
Больным, перенесшим ушивание или иссечение прободной язвы, рекомендуется:
ограничение физической нагрузки в течении 1 месяца;
лечебная питание Стол №1.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Больным, перенесшим ушивание или иссечение прободной язвы, рекомендуется:
диспансерное наблюдение у участкового врача-терапевта, врача общей практики или врача-гастроэнтеролога по месту жительства;
курсы комплексного противорецидивного лечения по поводу язвенной болезни. После резекции желудка – комплексное обследование 1 раз в год [51, 53, 135, 136].
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Послеоперационные осложнения и летальность
Из послеоперационных осложнений раннего послеоперационного периода при прободной язве наиболее часто встречается раневая инфекция – до 17%, несостоятельность швов желудка и двенадцатиперстной кишки – до 16%, ранняя послеоперационная кишечная непроходимость – до 4% [25, 34].
За рубежом принята классификация осложнений по Rinaldo-Dindo-Clavien. Выделяют несколько классов осложнений:
III класс – осложнение требует хирургического, эндоскопического или радиологического вмешательства,
Среди больных с прободными язвами: 14% имеют класс I-II, 18% имеют класс III, 36% имеют класс IV осложнений [58, 100, 120].
Прободная язва является причиной смерти 70% больных язвенной болезнью. Послеоперационная летальность при прободной язве колеблется в современных условиях от 1,3% до 19,4%, а при поступлении в стационар позже 24 часов, показатель возрастает до 30% [10]. Летальность в Российской федерации при прободной язве в 2013 году составила 8,9% [116].
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендации
Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
Выполнена обзорная рентгенография или компьютерная томография органов брюшной полости не позднее 1 часа от момента поступления в стационар
Проведена профилактика инфекционных осложнений антибактериальными лекарственными препаратами широкого спектра действия за 30 мин до хирургического вмешательства (при отсутствии медицинских противопоказаний)
Выполнено хирургическое вмешательство не позднее 2 часов от момента поступления в стационар
Отсутствие повторных хирургических вмешательств
Отсутствие гнойно-септических осложнений
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Бронштейн П.Г. – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов
Зайцев О.В. – доктор медицинских наук
Кондрусь И.В. – кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов
Кривцов Г.А. – кандидат медицинских наук, член Российского общества хирургов
Лобанков В.М. – доктор медицинских наук, профессор, член Российского общества хирургов
Прудков М.И. – доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества хирургов
Сажин В.П. – доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества хирургов. Руководитель рабочей группы.
Совцов С.А. – доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества хирургов
Федоров А.В. – доктор медицинских наук, профессор, генеральный секретарь Российского общества хирургов
Хрипун А.И. – доктор медицинских наук, профессор, член правления Российского общества хирургов
Юдин В.А. – доктор медицинских наук, профессор.
Конфликт интересов отсутствует
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:
Специалисты по специальности «Хирургия»
Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств
Уровень
Исследование методов лечения
Исследование методов диагностики
Систематический обзор гомогенных рандомизированных клинических исследований (РКИ)
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований 1 уровня
Отдельное РКИ (с узким доверительным индексом)
Валидизирующее когортное исследование с качественным «золотым» стандартом
Исследование «Все или ничего»
Специфичность или чувствительность столь высоки, что положительный или отрицательный результат позволяет исключить/установить диагноз
Систематический обзор (гомогенных) когортных исследований
Систематический обзор гомогенных диагностических исследований >2 уровня
Отдельное когортное исследование (включая РКИ низкого качества; т.е. с
Источник
